• 2021-12 勞累后出現(xiàn)頸肩部疼痛，自服止痛活血藥物后有緩解。
• 2022-02-20 陣發(fā)性頭暈、黑矇，體位改變時明顯，每次持續(xù)約15s，偶有前臂發(fā)麻，無行走不穩(wěn)，03-01當地查頭顱CT: 腦積水；03-02頭顱MRI：腦積水，腦皮質略腫脹，未見明顯占位性病變；頸椎MRI：C4-5、C5-6、C6-7椎間盤輕度膨出；予中藥治療2月，自覺頭暈好轉。
• 2022-05 再次出現(xiàn)頸肩部疼痛，間斷發(fā)作，自服NSAIDs可緩解，當地針灸理療4月余。
• 2022-09-13 出現(xiàn)頭痛，枕部為著，無發(fā)熱惡心嘔吐，09-18當地復查頭顱CT: 雙側側腦室、第三腦室、第四腦室及四疊體池、枕大池不同程度擴大，交通性腦積水可能性大。
• 2022-09-23 出現(xiàn)視物模糊，于蘭州某醫(yī)院神經外科住院，完善頭顱MRI：全腦室擴張積水，并側腦室周圍間質性水腫形成，中腦導水通暢，考慮交通性腦積水，右側頂枕溝局限性萎縮；09-24行腰穿：腦脊液壓力330mmH2O，腦脊液WBC 45×10^6/L，單個核細胞92%，蛋白質1.78g/L，葡萄糖<1.1mmol/L，予頭孢（具體種類不詳）+左氧氟沙星抗感染，輔以降顱壓、預防癲癇等治療。后視物模糊進行性加重，走路需要攙扶，10-02復查腰穿：腦脊液壓力170mmH2O，腦脊液WBC 90×10^6/L，單個核細胞85%，蛋白質2.42g/L，葡萄糖<1.1mmol/L，轉入神經內科，查T-SPOT、自身抗體、腫瘤標志物、炎癥標志物均陰性；脊柱MRI：1、腦干軟腦膜及全脊柱脊膜彌漫性增厚、強化，考慮炎性病變；枕大池、頸段及腰骶段椎管內硬膜下多發(fā)迂曲擴張血管影，硬脊膜動靜脈畸形與炎癥繼發(fā)側枝血管網擴張鑒別，前者多考慮；2、T12-S1水平椎管內彌漫不規(guī)則囊性為主占位，相應水平脊髓圓錐及馬尾終絲受壓，硬膜外局限性積液（積膿）及硬膜下包裹性積液（積膿）；3、L4、L5錐體棘突周圍軟組織滲出；考慮結核感染不除外，10-08至10-12予HRZE（異煙肼0.3g qd+利福平0.45g qd+吡嗪酰胺0.5g tid+乙胺丁醇0.25g tid）抗結核，10-08起予甲潑尼龍80mg qd抗炎，輔以降顱壓、利尿、抑酸、保肝等治療，10-11患者自行停用激素，10-13 為明確腦積水病因收入我科。

• T：36.4℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg
• 神清，語利，對答切題，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，雙側眼球內收外展不到位，未及眼震，四肢肌力V級，左側腱反射（+++），右側腱反射（++），巴氏征（-），頸稍抗，克氏征（-）。心臟、胸、腹查體未見異常。

• 血常規(guī)：WBC 7.25X10^9/L，N：54%，E：3.3%，Hb：147g/L，PLT：232X10^9/L；
• 尿常規(guī)、糞常規(guī)正常；
• hs-CRP：0.9mg/L，ESR：6mm/H，PCT：0.03ng/mL，鐵蛋白：597ng/ml;
• TB/DB：1.9/0.6μmol/L，ALT/AST：143/105U/L，Alb：44g/L，Scr：86μmol/L;
• T-SPOT A/B：1/3（0/465），血隱球菌莢膜抗原、G試驗、GM試驗、EBV-DNA/CMV-DNA(-）;
• 甲功、自身抗體、腫瘤標志物均陰性。
• 細胞免疫：CD4：38.8%，CD8：29.2%，CD4/CD8：1.3，CD4絕對值：854cells/uL。

• 2022-10-13 頭顱增強MRI：腦積水。

病史特點：青年男性，慢性病程，主要表現(xiàn)為頭痛頭暈、視物模糊等神經系統(tǒng)癥狀，進行性加重，血白細胞、炎癥標志物正常，自身抗體、腫瘤標志物、T-SPOT、血隱球菌莢膜抗原等陰性，頭顱MRI示腦積水，腦實質未見占位性病變，脊柱MRI示脊膜增厚伴強化，考慮炎性病變，腰穿腦脊液壓力明顯升高，腦脊液WBC增多，以單個核細胞為主，腦脊液蛋白升高、葡萄糖降低，頭孢菌素+左氧抗感染治療效果不佳，既往無基礎疾病史，曾多次進食未烹熟肉類，考慮中樞神經系統(tǒng)感染，鑒別診斷需考慮：

1. 結核性腦膜炎：多慢性起病，可繼發(fā)于肺結核或肺外結核病灶，免疫缺陷、高齡、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等可增加中樞感染風險，可隱匿起病，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激征、神經功能受損、意識障礙等，該患者腦脊液白細胞升高，以單個核細胞為主，但既往無結核病史，T-SPOT陰性，可完善腦脊液抗酸涂片、XpertTB、分枝桿菌培養(yǎng)、二代基因測序（mNGS）、腺苷脫氨酶（ADA）協(xié)助診斷，必要時復查T-SPOT、完善胸腹部CT尋找其他部位合并的結核病灶。
2. 隱球菌腦膜炎：多慢性起病，常發(fā)生在免疫功能低下人群，多有鴿糞接觸史，起病前可有上呼吸道或肺部感染史，臨床表現(xiàn)不一，頭痛常為最早或唯一癥狀，腦脊液壓力常明顯升高，白細胞以單個核為主，患者無免疫受損及鴿糞接觸史，血隱球菌莢膜抗原陰性，可完善腦脊液真菌涂片及培養(yǎng)、mNGS、腦脊液隱球菌莢膜抗原檢測等協(xié)助診斷。
3. 病毒性腦膜炎：急性起病，多由皰疹病毒、腮腺炎病毒、腺病毒引起，常為自限性病程，可有上呼吸道感染前驅癥狀，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛伴腦膜刺激征，可有不同程度的意識障礙、精神異常、抽搐、顱神經損害、錐體束損害等，腦脊液壓力正?；蜉p度升高，以單個核細胞升高為主，病毒抗體及腦脊液病毒PCR可協(xié)助診斷。該患者為慢性病程，癥狀進行性加重，目前不考慮病毒感染，可完善腦脊液病毒核酸、mNGS檢查。
4. 細菌性腦膜炎：急性起病，經典三聯(lián)征為發(fā)熱、頸強直、意識障礙，腦脊液壓力升高，白細胞明顯升高，以多個核細胞為主，腦脊液蛋白明顯升高、葡萄糖明顯降低，該患者為慢性病程，無發(fā)熱，無明顯腦膜刺激征及意識障礙，腦脊液白細胞以單個核為主，無細菌病原學依據，普通抗感染治療效果不佳，目前不考慮普通細菌感染。
5. 寄生蟲感染：常見的有帶絳蟲、棘球絳蟲、弓形蟲等，多慢性起病，追問病史有生食或進食未煮熟肉類史，累及中樞神經系統(tǒng)時表現(xiàn)輕重不一，可伴有神經系統(tǒng)外表現(xiàn)，可有外周血及腦脊液嗜酸性粒細胞升高，目前依據不足，但患者有屠宰牲畜及進食未烹熟肉類史，可進一步完善血清、腦脊液寄生蟲抗體及核酸檢測加以排查。

• 2022-10-13 入院后完善血mNGS；考慮結核性腦膜炎不除外，予異煙肼0.3g qd+阿米卡星0.8g qd+利奈唑胺0.6g q12h抗結核（因入院ALT/AST：143/105U/L未予利福平、吡嗪酰胺，因視物模糊未予乙胺丁醇），輔以甘露醇125ml q8h脫水降顱壓、保肝治療。
• 2022-10-14 PET-CT：腦積水，第1-7頸椎、第11胸椎至第1腰椎上緣水平脊髓糖代謝增高。

• 2022-10-14  神經外科會診：目前無手術指征，建議保守治療。
• 2022-10-15 眼科會診：雙眼視盤水腫，眼壓正常，右眼視力0.6，左眼視力僅可見手動，積極控制顱內壓。
• 2022-10-15 行腰穿：腦脊液壓力>400mmH2O。
• 腦脊液常規(guī)：蛋白+，WBC：44/mm3，單核細胞85%，嗜酸性粒細胞4%。
• 腦脊液生化：蛋白1.12g/L，葡萄糖0mmol/L，氯122mmol/L，LDH 72U/L。 
• 腦脊液ADA：6U/L，腦脊液找幼稚細胞（-）。
• 腦脊液涂片找細菌、真菌、抗酸桿菌（-),   墨汁染色（-），XpertTB（-），隱球菌莢膜抗原（-）。
• 2022-10-16 血mNGS回報（10-14送檢）：檢出鏈狀帶絳蟲核酸序列432條；
• 2022-10-17 腦脊液mNGS回報（10-15送檢）：檢出鏈狀帶絳蟲核酸序列4614183條；

• 2022-10-17 血及腦脊液外送上海寄生蟲研究所行寄生蟲抗體檢測，繼續(xù)甘露醇125ml q8h降顱壓，加用地塞米松20mg qd抗寄生蟲前預防過敏，患者頭痛有好轉。
• 2022-10-18 神經外科行腦室Ommaya泵置入術+腦室引流，術中腦脊液常規(guī)：蛋白+，WBC：12/mm3，生化：蛋白0.35g/L，葡萄糖4.5mmol/L，氯130mmol/L，LDH 24U/L。
• 2022-10-20 寄生蟲抗體回報（10-17送檢）：腦脊液囊蟲和包蟲陽性；血囊蟲和包蟲弱陽性；糞便未找到寄生蟲蟲卵、寄生蟲原蟲及阿米巴包囊。外送上海醫(yī)學院寄生蟲教研室腦脊液囊蟲PCR檢測弱陽性 。
• 2022-10-20 起予阿苯達唑0.6g q12h+吡喹酮1.8g tid抗寄生蟲（10-30結束第1療程，共計10日），德巴金緩釋片0.5g bid預防癲癇發(fā)作，繼續(xù)地塞米松抗炎治療并逐漸減量（11-04停用激素），繼續(xù)持續(xù)腦室引流，引流量70ml/天；眼底視乳頭水腫緩慢改善，頭痛及視物模糊逐漸好轉。
• 2022-10-27 腦脊液細菌、真菌培養(yǎng)回報陰性；復查全脊髓節(jié)段增強MRI：頸椎輕度退變，頸5-胸1水平椎管脊膜囊區(qū)強化信號，炎性/感染性病變可能；下胸髓略膨大，信號不均勻，考慮炎性病變所致可能；下胸髓及腰髓及周圍脊膜增厚改變，考慮炎性改變可能大；腰4水平椎管脊膜局部膨出；L3/4椎間盤輕度膨出。

• 2022-11-07 復查腦脊液（腦室引流）mNGS：檢出鏈狀帶絳蟲核酸序列5376條，血mNGS檢出鏈狀帶絳蟲核酸序列72條。
• 2022-11-13 上海醫(yī)學院寄生蟲教研室回報結果，腦脊液核酸測序，12s及nad5基因提示豬囊尾蚴感染。
• 2022-11-14 復查頭顱增強MRI：交通性腦積水引流術后，較2022-10-13片稍好轉。
• 2022-11-18 起予第2程抗寄生蟲治療：阿苯達唑0.6g q12h+吡喹酮1.8g tid，同時繼續(xù)甘露醇125ml q8h降顱壓、地塞米松15mg qd抗炎、抑酸、補鈣、保肝治療；目前第2程抗寄生蟲治療中......

1. 腦囊蟲病
2. 脊髓囊蟲病
3. 腦積水（腦室Ommaya囊置入術后）

患者青年男性，慢性病程，以頭痛頭暈、視物模糊為主要表現(xiàn)，血WBC及炎癥標志物正常，頭顱MRI示腦積水，腦實質未見占位性病變，PET-CT示部分脊髓節(jié)段糖代謝增高，脊髓MRI示部分脊髓節(jié)段膨大，信號強化不均，部分脊膜增厚，考慮炎性病變可能，腰穿檢查提示腦脊液壓力明顯升高，腦脊液WBC升高，可見嗜酸性粒細胞，腦脊液蛋白升高、葡萄糖降低、氯正常，腦脊液及血mNGS檢出鏈狀帶絳蟲，腦脊液及血囊蟲和包蟲抗體陽性，腦脊液核酸測序提示豬囊尾蚴感染，自免腦相關抗體檢測陰性，結合患者居于西北且有食用未烹熟肉類史，故腦囊蟲病、脊髓囊蟲病、腦積水診斷明確。

1. 常見引起人類疾病的帶絳蟲主要是肥胖帶絳蟲（牛帶絳蟲）、鏈狀帶絳蟲（豬帶絳蟲）和亞洲帶絳蟲。人體可以作為鏈狀帶絳蟲的終宿主，發(fā)生絳蟲病，主要通過食用含囊尾蚴的生肉或未煮熟的肉而感染，也可以作為中間宿主，發(fā)生囊蟲病，主要通過攝入鏈狀帶絳蟲蟲卵所致。囊蟲病是鏈狀帶絳蟲的幼蟲（囊尾蚴）寄生人體各組織所致疾病，也稱囊尾蚴病，常見寄生部位有腦、皮下組織、肌肉和眼部。腦囊蟲病可以出現(xiàn)腦積水，引起顱內壓升高。目前寄生蟲感染呈低水平流行，可能導致寄生蟲感染容易被忽視，臨床醫(yī)生在考慮感染而病原體不明時，如果患者來自高流行地區(qū)或有可疑流行病學史，應警惕寄生蟲感染可能。
2. 絳蟲病主要通過糞便中檢出絳蟲節(jié)片或蟲卵確診，肥胖帶絳蟲蟲卵可沉積在肛周區(qū)，因此也可采用肛拭子檢測蟲卵。此外，還可以采用免疫學和分子生物學方法提高診斷敏感性，如檢測糞便標本中絳蟲抗原及蟲卵核酸，檢測血清、腦脊液標本中囊蟲抗體及核酸。宏基因組二代測序（mNGS）可以檢測各種標本類型，檢測耗時短且敏感性高，且可以鑒別蟲種，為快速準確做出病原學診斷提供了有力手段，本例患者入院時根據現(xiàn)有資料考慮結核性腦膜炎不除外，給予經驗性抗結核治療，入院后很快通過血、腦脊液mNGS檢出鏈狀帶絳蟲而明確診斷，有助于盡早開始目標性治療，體現(xiàn)了mNGS在疑難感染病診斷中的價值。
3. 腦囊蟲病患者可以出現(xiàn)腦室內病變伴腦積水、腦實質內病變，治療困難，除抗寄生蟲治療外，往往需要多學科合作，采用多種治療方法，包括分流術、內鏡下清除、抗炎治療、抗癲癇治療等。而且在某些情況下，抗寄生蟲治療并不是首要目的，眼部囊蟲病、顱內大面積多發(fā)腦囊蟲病和未經治療的腦積水是抗寄生蟲治療的禁忌癥，因此在驅蟲治療前需要先處理上述情況。對于并發(fā)腦積水的患者，治療前重在處理腦積水，可通過手術移除梗阻性囊尾蚴或腦脊液分流術改善腦積水。本例患者以腦積水為主要表現(xiàn)，顱內壓明顯升高，頭顱MRI未見包囊梗阻依據，故聯(lián)系神經外科行腦室Ommaya囊置入術引流腦脊液，避免驅蟲治療后顱內壓進一步升高，但需要注意的是在治療過程中應謹防Ommaya囊置入后引起繼發(fā)感染。