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肝功能受損 單純甲狀腺毒癥引起爆發(fā)性肝炎、黃疸型肝炎和肝臟明顯腫大情況非常少見。如果在發(fā)現(xiàn)甲亢時(shí)，就已存在肝功能異?；驌p害，多見于甲亢病程長、年齡大而病情較重又長期未得到治療的病例。 甲亢性肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 甲亢診斷明確；② 有一項(xiàng)及以上肝功能異常，可伴有肝腫大；③ 除外其他原因所致肝功能損害及肝腫大；④ 甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常。 抗甲狀腺藥物分為硫氧嘧啶類和咪唑類，致肝毒性最常見的表現(xiàn)是轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，急性肝衰竭嚴(yán)重表現(xiàn)少見。 丙基硫氧嘧啶（PTU）作為半抗原可誘發(fā)對(duì)肝細(xì)胞的免疫損傷，是一種過敏反應(yīng)。臨床上主要表現(xiàn)為與藥物劑量無關(guān)的肝酶升高（肝細(xì)胞型）。病理顯示肝實(shí)質(zhì)部分壞死和出血、肝小葉結(jié)構(gòu)損壞，嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生率約為 0.1%。 甲硫咪唑（MMI）所致肝損害為劑量依賴性的毒性作用。通常出現(xiàn)在服藥后前幾周，發(fā)生率為 0.1 ~ 0.2%。臨床上主要表現(xiàn)為淤膽型，病理顯示門脈系統(tǒng)水腫和炎癥反應(yīng)、微血管內(nèi)膽汁淤積和微血管脂肪變性。 所有患者在抗甲狀腺藥物治療前和起始 ATD 治療后每 2 ~ 4 周檢測肝功能。如果轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限的 5 倍以上或者在 ATD 治療后進(jìn)一步顯著升高，應(yīng)停用 ATD。 應(yīng)用抗甲狀腺藥物的患者出現(xiàn)黃疸、白陶土樣便或尿色變深時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測肝功能。出現(xiàn) ATD 導(dǎo)致的輕微不良反應(yīng)時(shí)換用另一種 ATD 治療是安全的。 外周白細(xì)胞減少
Graves 病本身可引起白細(xì)胞減少，約 0.3% 接受抗甲狀腺藥物治療的患者也會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏。 一般發(fā)生在 ATD 最初治療的 2 ~ 3 個(gè)月或再次用藥的 1 ~ 2 個(gè)月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。因此在治療前應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢測，治療初期應(yīng)每 1 ~ 2 周檢查 1 次血常規(guī)。 如白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù) < 3.0 × 109/L，不宜起始 ATD 治療。通常白細(xì)胞輕微減少不需停藥，減少 ATD 的劑量加用升白藥多可糾正；如在用藥后白細(xì)胞出現(xiàn)逐步下降趨勢，白細(xì)胞 < 3.0 × 109/L 或中性粒細(xì)胞 < 1.5 × 109/L，立即停藥。使用廣譜抗生素和粒細(xì)胞集落刺激因子等治療。
MMI 治療后可出現(xiàn)貧血，血清中存在 MM 依賴性抗紅細(xì)胞抗體，這些抗體與 Rh 復(fù)合物蛋白結(jié)合，但與其他血細(xì)胞不結(jié)合, 有些患者可合并粒細(xì)胞減少和血小板減少。血小板減少和再生障礙性貧血極其罕見，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)立即停藥就診。 過敏性皮疹 如為輕微、散在的皮疹可考慮聯(lián)用抗組胺藥物治療。如治療效果不佳，在密切監(jiān)測下?lián)Q用另一種 ATD，同時(shí)聯(lián)用抗組胺藥物。如皮疹進(jìn)一步加重或發(fā)生剝脫性皮炎等嚴(yán)重的皮膚過敏反應(yīng)，應(yīng)停用 ATD，改為 131I 或手術(shù)治療。 血管炎 ATD 可引起抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 (ANCA) 相關(guān)血管炎 (AAV) 以及藥物性狼瘡。75 ~ 90% 的病例與 PTU 相關(guān)，MMI 也有個(gè)案報(bào)道。依據(jù)藥物應(yīng)用和血管炎出現(xiàn)的時(shí)相關(guān)系，排除腫瘤、感染等其他疾病后，可考慮 ATD 導(dǎo)致的 AAV 的診斷。 有非特異癥狀者，僅需停用 ATD。有臟器受累者需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和 (或) 免疫抑制劑治療，但不需要長期維持治療。ATD 導(dǎo)致 ANCA 陽性但無血管炎臨床表現(xiàn)的患者在，停藥后大多數(shù)人的 ANCA 會(huì)逐漸消失。 關(guān)節(jié)肌肉痛 胃腸道反應(yīng) QT 間期延長 ATD 可引起 QT 間期延長的情況少見，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)停藥處理。 參考文獻(xiàn)： 1. 中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南（2022 年版） 2. 中國甲狀腺疾病診治指南（2007 年版） 3. 內(nèi)分泌代謝病學(xué)（上冊(cè)） |
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