治甲亢，別忽視這十個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題

保定市大醫(yī)精誠(chéng) 2020-06-30

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隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們工作節(jié)奏和工作壓力明顯增大，甲亢的發(fā)病率也呈明顯增高趨勢(shì)。本病輕男重女，男女發(fā)病率之比為 1∶6，平均 100 位女性當(dāng)中就有 2 位甲亢患者，甲亢可見(jiàn)于從胎兒到老年的各個(gè)年齡段，但以 20～40 歲的中青年女性最為多見(jiàn)（約占 80％）。

甲亢不僅會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致甲亢性心臟病、甲亢性肌病，引起心力衰竭、甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。

與糖尿病相比，基層醫(yī)生對(duì)甲亢的了解更少，加之甲亢臨床表現(xiàn)的多樣化，因此，臨床被誤診、誤治的情況屢見(jiàn)不鮮，故在基層醫(yī)生中普及甲亢知識(shí)很有必要。筆者擷取基層醫(yī)生經(jīng)常咨詢、最為關(guān)心的十個(gè)問(wèn)題予以解答，希望對(duì)廣大基層醫(yī)生及患者有所幫助。

一、甲亢治療方法有哪些？各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、放射性 131 碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)，這三種方法各有優(yōu)劣。

抗甲狀腺藥物治療

優(yōu)點(diǎn)：1. 療效確切；2. 不會(huì)導(dǎo)致永久性甲減；3. 方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、較安全。

缺點(diǎn)：1. 療程較長(zhǎng)，需服藥 1.5～2 年，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年；2. 停藥后容易復(fù)發(fā)（大約 50%）；3. 可以導(dǎo)致過(guò)敏性皮疹、白細(xì)胞減少、肝臟損害等藥物不良反應(yīng)；4. 需要定期檢查甲功、肝功、血常規(guī)，調(diào)整抗甲狀腺藥物的用量。

放射性 131 碘治療

優(yōu)點(diǎn)：1. 簡(jiǎn)便易行，僅需服用 1～2 次放射性 131 碘；2. 安全性好，不會(huì)引起肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；3. 療效確切，一次治愈率可達(dá) 90% 以上，總有效率在 95% 以上。

缺點(diǎn)：1. 治療早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)及甲狀腺局部疼痛；2. 晚期容易發(fā)生「永久性甲減」；3. 有可能導(dǎo)致突眼加重。

甲狀腺次全切除手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：1. 療效確切；2. 治療周期短；3. 治愈率高，可達(dá) 90% 以上。

缺點(diǎn)：1. 有創(chuàng)傷性，有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥；2. 如果切的甲狀腺組織過(guò)多或不足，病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后甲減或甲亢復(fù)發(fā)；3. 術(shù)后頸部留有疤痕，影響美觀。

二、三種治療方法分別適用于哪些病人？

藥物治療的適應(yīng)癥

1. 病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；2. 年齡在 20 歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者；3. 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜用放射性 131 碘治療者；4. 放射性 131 碘治療后的輔助治療。

藥物治療是我國(guó)大多數(shù)初發(fā)甲亢患者的首選治療方法。

放射性碘治療的適應(yīng)癥

1. 對(duì)于抗甲狀腺藥物過(guò)敏、療效不好或頻繁復(fù)發(fā)的甲亢患者；2. 合并肝臟損害、血細(xì)胞減少、心臟房顫的甲亢患者。但對(duì)孕婦、哺乳期婦女及嬰幼兒禁用。

放射性碘治療是美國(guó)、加拿大等北美國(guó)家治療甲亢的首選方法。

手術(shù)治療的適應(yīng)癥

目前多用于甲狀腺明顯腫大、有壓迫癥狀，服藥效果欠佳，或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。

三、如何正確選用抗甲狀腺藥物（ATD）？

抗甲狀腺藥物（ATD）的作用機(jī)制主要是抑制甲狀腺激素的合成，臨床常用的有丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MM）。

丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為 2 小時(shí)，藥效短，故需每日服藥 3 次；而他巴唑的半衰期為 4～6 小時(shí)，作用可維持 24 小時(shí)，故可將全天藥量于早晨一次頓服，療效等同于每日 3 次口服。

由于他巴唑作用較強(qiáng)、藥效穩(wěn)定、肝毒性相對(duì)較小、只需每天一次服藥，病人依從性較好，因此，往往作為藥物治療的首選。但是，在某些特殊情況下，如妊娠期（主要指妊娠早期）甲亢、T3 型甲亢、甲亢危象時(shí)，應(yīng)首選致畸風(fēng)險(xiǎn)低、起效快的丙基硫氧嘧啶。此外，伴白細(xì)胞減少的甲亢病人也宜首選丙基硫氧嘧啶。

四、如何調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量

甲亢的藥物治療通常分為「控制」、「減量」和「維持」三個(gè)階段。

「控制階段」，可根據(jù)患者病情的輕重給予丙基硫氧嘧啶 100～150 毫克、3 次/日，或者他巴唑 20～30 毫克，1 次/日。一般 1～2 周后起效，經(jīng)過(guò) 4～8 周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4 恢復(fù)正常，之后進(jìn)入「減量階段」；

「減量階段」可以每 2～3 周減一次，每次減丙基硫氧嘧啶 50～100 毫克（或他巴唑 5～10 毫克），經(jīng)過(guò) 2～3 個(gè)月，當(dāng)病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量為 25～100 毫克，他巴唑?yàn)?2.5～10 毫克時(shí)，即可轉(zhuǎn)入「維持階段」；

「維持階段」至少要持續(xù) 1.5～2 年。需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神刺激時(shí)，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。

五、甲亢病人應(yīng)如何掌握停藥指征？

甲亢是一種自身免疫性疾病，其中，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是導(dǎo)致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內(nèi)（2～3 個(gè)月）使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血 TRAb 轉(zhuǎn)陰卻需要較長(zhǎng)時(shí)間。

甲亢停藥需具備以下幾點(diǎn)：

1. 甲亢癥狀完全消失，甲狀腺腫縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；

2. FT3、FT4、TSH 正常，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰；

3. 療程達(dá)到 2 年以上；

4. 維持治療所需藥物劑量很?。ㄈ缢瓦?2.5～5mg/d 以下）。

如果達(dá)不到上述要求，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗甲狀腺藥物的療程。停藥后復(fù)發(fā)者，可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性 131 碘或手術(shù)治療。

六、抗甲狀腺藥物（ATD）有哪些常見(jiàn)副作用？

抗甲狀腺藥物（ATD）的副作用主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害及藥物性皮疹。因此，患者在服藥之前及用藥期間需及時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)及肝功能。

甲亢本身和抗甲狀腺藥物均可引起白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×10^９）而危及生命。通過(guò)對(duì)比服藥前、后血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果，可以鑒別白細(xì)胞減少的原因。

若是由甲亢病本身引起，在用藥之前病人就存在白細(xì)胞減少；若由抗甲狀腺藥物引起，用藥前病人血象大多正常，用藥后才出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性減少。如果屬于甲亢本身所致的白細(xì)胞減少，可以酌情加用一些升高白細(xì)胞的藥物，而抗甲狀腺藥物可以繼續(xù)使用，因?yàn)椴∪说难髸?huì)隨著甲亢的控制而逐漸好轉(zhuǎn)；如果屬于藥物引起的白細(xì)胞減少，病人要格外小心，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血常規(guī)。

一般說(shuō)來(lái)，當(dāng)患者白細(xì)胞總數(shù)低于 4×10^９/L，中性粒細(xì)胞低于2×10^９/L時(shí)，則須加用升白細(xì)胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素 B4）。如果經(jīng)過(guò)上述治療，白細(xì)胞仍低于3×10^９/L，中性粒細(xì)胞低于1.5×10^９/L，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛等粒細(xì)胞缺乏癥狀時(shí)，患者需立即停藥，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松）、粒細(xì)胞集落刺激因子，并加用有效廣譜抗菌素對(duì)癥治療，有條件的患者應(yīng)予消毒隔離，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至危及生命。

同樣的，對(duì)于肝功異常，也要區(qū)分究竟是甲亢本身引起的，還是抗甲狀腺藥物引起的。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之前，說(shuō)明是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時(shí)，繼續(xù)應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，患者的肝功將隨著甲亢的控制逐漸好轉(zhuǎn)；如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之后，說(shuō)明是抗甲狀腺藥物所致，是否繼續(xù)用藥要視具體情況而定：1. 如果肝功能只是輕度異常，可以暫不停用抗甲狀腺藥物，但要加用保肝藥物并密切觀察肝功能變化；2. 如果肝功能損害嚴(yán)重，肝酶進(jìn)行性升高，則應(yīng)及時(shí)停藥，并加大保肝措施力度，可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后，再改行放射性 131 碘治療或手術(shù)治療。

對(duì)于藥物性皮疹，輕者可加用抗過(guò)敏藥物或換用其它抗甲狀腺藥物（ATD），暫不停藥。倘若皮疹嚴(yán)重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素治療。

7、甲亢孕婦用藥時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

與普通甲亢相比，妊娠期甲亢用藥有一定的特殊性。丙基硫氧嘧啶（PTU）不易通過(guò)胎盤(pán)，胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；他巴唑（MMI）有一定的致畸性，但肝毒性相對(duì)較小。

故美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）治療。其次，妊娠期甲亢病人的用藥劑量不宜過(guò)大，應(yīng)當(dāng)用最小的有效劑量，使甲狀腺激素維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。

關(guān)于甲亢患者的產(chǎn)后哺乳問(wèn)題，以往認(rèn)為抗甲狀腺藥物可經(jīng)乳汁分泌而影響嬰兒甲狀腺功能，產(chǎn)后不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢母親服用中等劑量（PTU＜300mg/日或MMI＜20mg/日）的抗甲狀腺藥物（無(wú)論是 PTU 還是 MMI）是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，可以哺乳。

但為安全起見(jiàn)，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少 3～4 小時(shí)，此時(shí)乳汁中藥物濃度已很低，對(duì)嬰兒更加安全。

八、哪些因素容易導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)或加重？

導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的因素很多，主要有：

1）用藥不當(dāng)，療程不足：減藥太快、間斷用藥和停藥過(guò)早是導(dǎo)致病情反復(fù)的最常見(jiàn)原因。目前主張?jiān)诩谞钕俟δ芑謴?fù)正常后繼續(xù)維持治療 1.5～2 年，復(fù)查促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰后，方可停藥。若 TRAb 陽(yáng)性，療程還要延長(zhǎng)直到完全轉(zhuǎn)陰，這樣才不容易復(fù)發(fā)。

2）強(qiáng)烈的精神刺激、過(guò)度勞累、嚴(yán)重感染、妊娠等應(yīng)激狀態(tài)是引起甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。

3）高碘飲食也是促使甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。

此外，甲亢的復(fù)發(fā)與年齡、性別也有一定關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，年輕者比年長(zhǎng)者、男性比女性更容易復(fù)發(fā)。

9、如何避免甲亢的誤診和漏診？

大家知道，甲亢對(duì)機(jī)體的影響是全身性的，其典型癥狀有高代謝癥候群（如心悸、多汗、怕熱、多食易饑、腹瀉、消瘦等）和交感神經(jīng)興奮癥狀（興奮多言、容易激動(dòng)、煩躁失眠等），此外，還有突眼、甲狀腺腫大等典型體征。但是，大約有 1/3 的甲亢病人癥狀不典型，特別是有些老年甲亢患者，其臨床表現(xiàn)與甲亢的典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為納差、食欲不振、精神萎靡、少言寡語(yǔ)、嗜睡等等，很容易被誤診為其它疾病，如冠心病、腸炎、老年癡呆、精神病等等。因此，一定要充分認(rèn)識(shí)甲亢癥狀的多樣性，切勿「以貌取人」。

另外，還要注意區(qū)分「Graves甲亢」和「破壞性甲狀腺毒癥」，前者是真正意義上的甲狀腺功能亢進(jìn)，后者則是由于炎癥等原因?qū)е录谞钕俳M織破壞、造成甲狀腺激素釋放一過(guò)性增加所致，兩者的臨床處理和預(yù)后是不一樣的，前者需要抗甲狀腺藥物治療，而后者因癥狀較輕且為一過(guò)性，往往無(wú)需抗甲狀腺藥物治療。兩者的鑒別往往需要做甲狀腺自身抗體檢查（TPOAb、TGAb、TRAb）,必要時(shí)還要做甲狀腺核素掃描或攝碘率檢查。

十、甲亢治療容易犯哪些錯(cuò)誤？

1）見(jiàn)好就收，療程不足

大多數(shù)甲亢患者經(jīng)過(guò) 4～6 周的抗甲狀腺藥物治療，癥狀均會(huì)得到明顯改善，甲功也可恢復(fù)正常。許多病人便以為病好了而擅自停藥，其實(shí)這是不對(duì)的。

甲亢治療要經(jīng)過(guò)「控制期」、「減量期」和「維持期」三個(gè)階段，全部療程需要 1.5～2 年的時(shí)間，這樣才能有效地抑制自身免疫反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。因此，經(jīng)過(guò)治療癥狀消失、甲功恢復(fù)正常切不可馬上停藥，而一定要堅(jiān)持足夠的療程，而且最好是促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）轉(zhuǎn)陰后再考慮停藥。

2）治療用藥，一成不變

甲亢的藥物治療通常分為「控制、減量和維持」三個(gè)階段。每個(gè)階段的藥物用量是不一樣的。有些病人不了解這一點(diǎn)，藥物用量一成不變，結(jié)果導(dǎo)致藥物性甲減。

3）不分病因，盲目補(bǔ)碘

「甲亢」與「碘缺乏病」均可表現(xiàn)為脖子增粗，有些甲亢病人把「甲亢」與「碘缺乏病」混為一談，錯(cuò)誤地大量食用海帶、紫菜、海苔等高碘食品，導(dǎo)致甲亢久治不愈或病情反復(fù)。

4）精神緊張，過(guò)度疲勞

過(guò)度勞累、精神緊張、焦慮失眠是導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。因此，甲亢病人一定要注意休息，避免精神緊張，保持良好睡眠，不要熬夜。

5）光顧服藥，忽視撿查

無(wú)論是甲亢病本身或者是抗甲狀腺藥物（ATD）均可導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能異常，所以，為安全起見(jiàn)，在甲亢治療前及治療過(guò)程中，一定要注意復(fù)查血常規(guī)和肝功能，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞減少或肝功異常，應(yīng)及時(shí)停藥和處理。

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來(lái)自：保定市大醫(yī)精誠(chéng) > 《內(nèi)分泌》

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