|
近日，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院劉建民教授牽頭完成的 ENCHANTED-2/MT 研究在線發(fā)表于 Lancet 雜志！我們特別邀請到劉建民教授進(jìn)行采訪并進(jìn)行研究解讀。 本研究基于 ENCHANTED 研究和其他研究成果，旨在探討急性大血管閉塞性缺血性卒中血管完全開通術(shù)后強化降壓（< 120 mmHg）相比正常血壓水平（140～180 mmHg）是否能改善患者預(yù)后。 文獻(xiàn)截圖
近年來，隨著急性血管內(nèi)治療的普及應(yīng)用，急性缺血性卒中取栓術(shù)后的血壓管理問題一直受到廣大神經(jīng)科醫(yī)師的關(guān)注。然而，現(xiàn)階段，急性缺血性卒中取栓術(shù)后的最佳血壓管理目標(biāo)值仍不明確，相關(guān)研究證據(jù)主要來源于隊列研究。 2021 年發(fā)表的 BP-TARGET 研究發(fā)現(xiàn)，對于急性前循環(huán)血管完全開通的缺血性卒中患者，術(shù)后收縮壓降至 100～129 mmHg 相比收縮壓控制于 130～185 mmHg 不能降低癥狀性顱內(nèi)出血比例（點擊查看歷史文章：急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)后血壓管理——路在何方？）。 近期發(fā)表的 ENCHANTED2/MT 由上海長海醫(yī)院劉建民教授和「NEJM 專業(yè)戶」喬治全球健康研究院 Craig Anderson 教授聯(lián)合牽頭完成。 ENCHANTED2/MT 研究是一項多中心、開放標(biāo)簽、盲終點、隨機對照研究。納入人群要求血管完全開通后 3 小時內(nèi)連續(xù) 2 次測量的收縮壓 ≥ 140 mmHg 且持續(xù)至少 10 分鐘，血管完全開通需滿足 eTICI 分級 2b 級以上。 經(jīng)隨機分配后，強化降壓收縮壓目標(biāo)值為 < 120 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)血壓組收縮壓目標(biāo)值為 140～180 mmHg。各組血壓值需隨機化后 1 小時內(nèi)達(dá)標(biāo)，且維持至少 72 小時。當(dāng)收縮壓降至 100 mmHg 時，可停止降壓治療。 主要終點為發(fā)病 90 天 mRS 評分，次要終點包括發(fā)病 7 天內(nèi)神經(jīng)功能惡化（END）及癥狀性顱內(nèi)出血等。 本研究因階段性分析發(fā)現(xiàn)強化降壓組增加不良預(yù)后風(fēng)險而提前中止，最終共入組 821 例受試者。 結(jié)果顯示：相比于標(biāo)準(zhǔn)血壓組，強化降壓組增加了 90 天不良預(yù)后風(fēng)險（common OR 1.37 [95% CI 1.07-1.76]），且可能導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化（adjusted OR 1.53 [95% 1.18-1.97）和更高的 90 天殘疾率（OR 2.07 [95%CI 1.47-2.93]），但兩組間癥狀性出血轉(zhuǎn)化比例無顯著差異。 ENCHANTED2/MT 研究 90 天 mRS 分布圖 文獻(xiàn)截圖 ENCHANTED2/MT 研究證實，對于急性血管完全開通的缺血性卒中患者，術(shù)后收縮壓降至 120 mmHg 以下是不合理的。
ENCHANTED2/MT 研究的背景、研究設(shè)計上的亮點有哪些呢？ 1）目前，全球的指南對于血管再通后的血壓管理建議非常寬泛ENCHANTED2/MT 研究能夠被《柳葉刀》雜志接受，最核心的一點在于這項研究聚焦的問題是全球急救領(lǐng)域都很關(guān)注的熱點問題，急性大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中血管再通后，血壓控制在什么范圍內(nèi)能使患者獲益更好一直未明確。目前，全球指南對于血壓管理的建議非常寬泛，只提出收縮壓控制在 180 mmHg 以下，而沒有下限。我們發(fā)現(xiàn)，在全球 50 多個中心的問卷調(diào)查中，不同中心出現(xiàn)了不同的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，同質(zhì)化水平非常低。這種現(xiàn)狀對患者整體的救治非常不利。2）再通率越來越高，臨床療效并沒有隨之提高，血壓是重要因素大血管閉塞、機械取栓術(shù)在過去 7～8 年時間內(nèi)已經(jīng)快速普及到全球各個醫(yī)療機構(gòu)，由于技術(shù)在不斷進(jìn)步，血管再通率也在不斷的提高，已經(jīng)提高到了 90% 左右，但患者目前整體良好預(yù)后率是在 50% 左右，甚至在只有 30% 左右。再通率越來越高，臨床療效并沒有隨著提高，這個反差的原因在哪里？影響圍手術(shù)期管理的因素很多，其中，血壓是最重要的幾個因素之一。目前，盡管開展了一系列圍繞血管再通后血壓管理（包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的研究，但沒有得到明確的高質(zhì)量的證據(jù)，值得我們?nèi)ヌ剿鳌?/span>3）試驗過程很曲折，但得到了突破性的結(jié)果ENCHANTED2/MT 研究在 2020 年正式啟動，研究方案經(jīng)過國內(nèi)和國際的專家多次討論調(diào)整，最終，我們確定了科學(xué)的試驗設(shè)計方案。這是一項多中心、開放標(biāo)簽、盲終點、隨機對照研究，目的是探討急性大血管閉塞性缺血性卒中血管完全開通術(shù)后強化降壓（< 120 mmHg）相比正常血壓水平（140～180 mmHg）是否能改善患者預(yù)后。研究最初的設(shè)計是入組超過兩千例患者，由于疫情等多種因素的影響，到今年 3 月份才入組八百多例。這時我們接收到了數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會（DSMB）的通知，根據(jù)初步結(jié)果分析要求暫停入組，并對已入組的八百多例患者完成隨訪。經(jīng)過三個月的隨訪后，DSMB 給予我們正式的報告。這時，我們知曉了由于兩組已經(jīng)存在顯著的差異，基于安全性考慮才建議中止入組。最終，我們將已入組病例的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出這項研究結(jié)果。全球著名的卒中研究專家 Mark Parsons 教授講述，在他二三十年的臨床研究生涯當(dāng)中，也是第一次碰到這種情況，所以說臨床研究是充滿未知和挑戰(zhàn)的。劉建民教授：ENCHANTED2/MT 的研究結(jié)果為臨床診治帶來的改變是顯而易見的，這項標(biāo)準(zhǔn)的 RCT 研究打破了我們既往的認(rèn)知。在血管再通后的血壓管理方面，如果血壓降低太多，即收縮壓小于 120 mmHg，患者的結(jié)局就會更差；與 140～180 mmHg 這組相比，良好預(yù)后率下降了 13%，而 13% 的差別帶來的意義重大，能使患者獲得更好的臨床結(jié)局。亞組分析顯示，這兩組患者的死亡率并沒有多大的差異，主要差異是在重度殘疾方面，即血壓過低的時候給患者帶來的是神經(jīng)功能障礙的加重（MRS 3～6 分比例增加）。我們分析原因可能是：大血管再通后，但微循環(huán)依然存在障礙的情況下，血壓過低會帶來微循環(huán)的障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的加重。我們還發(fā)現(xiàn)，小于 120 mmHg 這一組患者的 MRS 評分更高的情況是從術(shù)后的第一天、第七天開始。所以，在血壓過低的時候，神經(jīng)功能障礙的加重是在術(shù)后的第一天、第七天一直持續(xù)到術(shù)后的 90 天。ENCHANTED2/MT 研究得出了目前全球證據(jù)級別最高的結(jié)果，在臨床實踐中會提供給醫(yī)生非常重要的診治依據(jù)，血管再通等級在 2b 級以上的血壓管理的下限值是 120 mmHg，因此，我們便得出了血壓管理區(qū)間是 120～180 mmHg，我們不應(yīng)該把患者血壓降低到 120 mmHg 以下。這是這項研究最重要的價值所在。研究后續(xù)還有哪些計劃、會進(jìn)行哪方面的探索？ 當(dāng)然，這項研究也有一定的局限性，包括入組人群的差異、治療手段、技術(shù)水平的差異等可能會影響研究結(jié)果的全球普適性。目前還沒有確定最佳的血壓區(qū)間是多少，還需要進(jìn)一步的分析探討，這將會給醫(yī)生在臨床實踐中提供更強的循證依據(jù)。為了讓這項證據(jù)能夠覆蓋更多的人群，我們在今年的世界卒中大會上啟動了 Enchanted2/MT part B，已經(jīng)有包括澳大利亞、英國和加拿大研究中心的加入，使這項研究成為一項國際多中心的研究，國際普適性會更強。同時，part A 部分的亞組數(shù)據(jù)還有待于進(jìn)一步分析，包括基礎(chǔ)的血壓、血管閉塞的程度、再通的程度，相信在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的評估之后，我們會得到更多確切的信息。還有一點值得高興的是，在小于 120 mmHg 這一組當(dāng)中，良好預(yù)后率也達(dá)到了 47%。這個結(jié)果比國際上報道的總體研究結(jié)果要更好。這說明我們國家認(rèn)定的高級卒中中心的救治水平是非常高的，與國際上是同步的，甚至在有些方面我們做的還要更好。劉建民教授最后還提到，我們的臨床研究是希望能夠得到確切的證據(jù)去改變臨床實踐，提高患者的治療效果，這也是我們追求科學(xué)性、高質(zhì)量、全球化的臨床研究的核心目的。非常感謝劉建民教授團(tuán)隊的辛勤努力為缺血性卒中的血壓管理問題提供了高質(zhì)量的證據(jù)，也是我國腦血管病臨床研究成功的典范！我們也期待 Enchanted2/MT part B 獲得更多突破性的結(jié)果！
|
