全文共分為三個部分。第一部分闡述了以全球衛(wèi)生正義為原則的理論基礎(chǔ)；第二部分探討了什么樣的全球衛(wèi)生系統(tǒng)有助于我們實現(xiàn)目標；第三部分及結(jié)論則強調(diào)需要在全球衛(wèi)生正義主張和共同的道德目標之間達成共識，建立一套連貫有力的共享制度，以此來重構(gòu)全球衛(wèi)生制度。

全球衛(wèi)生正義和倫理學提出了一些具有挑戰(zhàn)性的問題：全球衛(wèi)生不平等和外部是否以及為什么在道德上令人擔憂？減少全球衛(wèi)生不平等和外部因素的努力是否合理，如果合理，為什么？是否存在全球衛(wèi)生正義的義務(wù)，如果有，是什么，其范圍是什么？國家對其公民的健康是否有特殊義務(wù)？如果有，一般義務(wù)與這些特殊義務(wù)之間如何權(quán)衡？

以上問題促使我們需要一個分析性的工作框架，以解決當前和未來的全球衛(wèi)生不平等、外部性因素和跨國界問題。在這種研究背景下，被稱為地方全球主義（Provincial Globalism）的全球衛(wèi)生正義理論為我們提供了一種模式。

第一，地方全球主義試圖追求人類的繁榮。它是所有人因其人性而共同擁有的道德核心目標，其核心是人的尊嚴。經(jīng)驗證據(jù)表明，在理想或現(xiàn)實的情況下，全球各地的人們都會接受這些原則。因此，地方全球主義是普通性的，與此同時，它又是世界性的。因為它適用于地球上所有的人，并在國內(nèi)外都能適用。不過，地方全球主義允許責任的相稱性，對此，對外國人的責任與對家人和同胞的責任不一定相同。

第二，地方全球主義認為核心健康力，即免于可避免的發(fā)病率和過早死亡，在道德層面上說是人類的顯著利益，并且是其他能力的先決條件。自然科學和社會科學的經(jīng)驗證據(jù)表明，疾病會對認知、決策和身體活動能力產(chǎn)生影響。一些健康狀況會阻礙患者行使言論自由、政治參與、審議等權(quán)利，使其難以形成善的觀念。

第三，就方法論而言，這種普遍主義的全球衛(wèi)生正義理論并不完全來自于“無知之幕”下的思想實驗，或是基于互利的社會契約論、“對話倫理學”、又或是源于道德地位平等和相互尊重的倫理學原則。這些方法最終需要某種形式的結(jié)果論來作為判斷標準。然而，僅僅主張后果主義推理是不充分的。我們對他人的虧欠源于我們共同的人性，以及健康力是人類基本的利益。這不是一種先驗的“無中生有的觀點”，而是一種跨立場的觀點。它基于的是歷史、比較和經(jīng)驗證據(jù)，這些證據(jù)表明健康是人類的核心利益，具有道德的顯著性。

第四，地方全球主義以一系列逐步推進的原則來處理全球分配正義的問題，并根據(jù)需要逐步實施，從而使全世界所有人都有機會獲得健康。盡管其中一些要素（如衛(wèi)生設(shè)施）比其他一些要素（如衛(wèi)生規(guī)范）更適合于經(jīng)驗性的評估和追蹤，但評估是一個關(guān)鍵的組成部分。盡管衛(wèi)生領(lǐng)域的分配正義原則適用于所有地方和所有人，但它們的逐步實現(xiàn)依賴于一般性的和具體性的職責，而后者需要根據(jù)職能和需求分配給各個國家。

第五，盡管這些價值觀和原則具有普遍性，但邊界和國家也具有道德意義，因為自決權(quán)確保了對人類集合體的尊重，以及國家之間的相互尊重。有關(guān)全球正義的爭論一直關(guān)注的是世界主義與民族主義之間的緊張關(guān)系，而地方全球主義是一種中間立場。它并不否認與民族主義有關(guān)的個人身份與文化共同體之間的密切聯(lián)系，也不否認國家是一個道德共同體；它對同胞之間的依附具有倫理意義，而國民身份可以通過共同的制度秩序產(chǎn)生義務(wù)。

第六，地方全球主義認為，多元主體理論是一種智力資源，可以用來對世界各地的個體所經(jīng)歷的不同類型的“主體性”進行概念化，而這又有助于我們做出道德承諾、承擔義務(wù)。我們將多元主體理論應(yīng)用到健康領(lǐng)域，圍繞著共建一個健康社會提出一個共同的主體性。它要求對這些共同的問題存在相互的理解，并對解決這些問題作出共同承諾。這種集體身份對于信任和犧牲的意愿來說非常重要，有助于超越自我和群體利益。

第七，在責任分配方面，地方全球主義試圖構(gòu)建一個多層次的治理體系，在這個體系中，所有行為體都有各自的角色和責任。出于道德和實踐上的原因，多層次體系是實現(xiàn)全球健康目標的最佳方式。拉丁美洲和加勒比地區(qū)成功消除小兒麻痹癥的努力就是一個例子。這些努力涉及世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會的國際實體；美洲開發(fā)銀行和泛美衛(wèi)生組織的區(qū)域組織；美國國際開發(fā)署和加拿大公共衛(wèi)生協(xié)會的以及衛(wèi)生部、疾病控制和預(yù)防中心的國家機構(gòu)。國家對實現(xiàn)這些目標負有主要責任，因為從性質(zhì)上看，健康保護、預(yù)防和推進工作最適合在國家層面進行。

第八，地方全球主義采用了未完全理論化協(xié)議以幫助實現(xiàn)從地方到全球的關(guān)于健康道德問題的共識。未完全理論化協(xié)議的路徑允許人們就一個特定問題達成共識——如全民醫(yī)保的可欲性，而無需就具體細節(jié)達成一致。譬如，《平價醫(yī)療法》規(guī)定要為個人提供醫(yī)療保險，但沒有明確規(guī)定衛(wèi)生福利的內(nèi)容，而是由各州自行決定。

第九，全球衛(wèi)生公民的身份意味著一個公正的全球衛(wèi)生系統(tǒng)。在這個系統(tǒng)中，地球上的任何一個人都可以在任何國家有條件保護自己，促進自己的健康，預(yù)防疾病和傷害。雖然這個目標目前還無法實現(xiàn)，但這是全球衛(wèi)生理論的重要期望。

什么樣的全球衛(wèi)生系統(tǒng)有助于達到全球衛(wèi)生正義原則的目標呢？地方全球主義主張混合層次的全球衛(wèi)生系統(tǒng)。在這個系統(tǒng)中，全球的和國家的衛(wèi)生行為體有著不同的角色和責任，并且自愿承諾實現(xiàn)全球衛(wèi)生正義理想。

第一，良好的全球衛(wèi)生治理有助于實現(xiàn)全球衛(wèi)生正義的理想，即確保全人類的健康。它既包括對衛(wèi)生結(jié)果的結(jié)果論關(guān)注，也包括對衛(wèi)生機構(gòu)的義務(wù)論關(guān)注，衛(wèi)生結(jié)果和衛(wèi)生機構(gòu)都是全球衛(wèi)生治理的最終目標。共同的價值觀和觸及核心利益及價值觀的重疊共識是實現(xiàn)這些目標的主要動力。與此相反，在現(xiàn)實主義和新現(xiàn)實主義的框架內(nèi)，衛(wèi)生的動機是出于安全考慮，強調(diào)的是跨越邊界的傳染病、生物武器和地緣政治安全。而傳統(tǒng)的自由主義價值觀將消極權(quán)利或是公民和政治自由置于積極權(quán)利或社會和經(jīng)濟自由之上，而健康是其中的重要組成部分。

第二，全球衛(wèi)生正義是全球衛(wèi)生領(lǐng)域政治活動的最終目標，同時也建立在對全球衛(wèi)生平等的衛(wèi)生和道德承諾基礎(chǔ)之上。共享衛(wèi)生治理將健康和疾病控制與強國的狹隘利益，以及富裕的非政府組織和基金會的自身利益區(qū)分開來。它并不忽視自我利益或國家利益，它試圖通過道德承諾使其與共同目標相一致，將全球衛(wèi)生治理建立在正義原則的基礎(chǔ)上。相反，現(xiàn)實主義和新現(xiàn)實主義將個人、群體和國家的自我利益作為國際衛(wèi)生合作的主要動機。而自由主義和新自由主義則依靠的是互惠互利、絕對收益和利益的趨同，而不是真正的重疊共識。

第三，實現(xiàn)全球衛(wèi)生正義需要真正的合作，因為在國內(nèi)外層面實現(xiàn)衛(wèi)生公平涉及到相互依存的各個主體。這一任務(wù)需要個體和群體承擔各自的角色和責任。而自愿承擔責任不僅能夠?qū)崿F(xiàn)自主性，并且還能提高執(zhí)行效率。機構(gòu)和個人作出道德承諾，并將公共道德規(guī)范內(nèi)化。這些規(guī)范將自我利益和國家利益納入全球?qū)用?，從而產(chǎn)生了遵守的期望。而現(xiàn)實主義和新現(xiàn)實主義的關(guān)注點則是在于自利國家之間的競爭。共享衛(wèi)生治理和自由主義、新自由主義存在相通之處，但前者強調(diào)的是相互依賴構(gòu)成了合作的動能，而后者主張的是各自的角色、責任以及道德承諾。

第四，共享衛(wèi)生治理在全球衛(wèi)生領(lǐng)域的責任分配基于的是技術(shù)和政治上的功能和需求。這意味著共享衛(wèi)生治理與功能主義學派存在類似之處，但不同之處在于，共享衛(wèi)生治理認為國家負有主要責任。而全球義務(wù)則需根據(jù)國家義務(wù)的范圍進行界定?，F(xiàn)實主義和新現(xiàn)實主義同樣認為國家是相關(guān)的參與者，但它們代表自己的利益行事。自由主義和新自由主義也認為國家負有責任，但強調(diào)國家要創(chuàng)建和維持能夠減少合作成本，提高透明度的機制。

第五，全球公共衛(wèi)生需要圍繞科學和技術(shù)問題展開深度合作，權(quán)威的科學組織必須提供技術(shù)咨詢和監(jiān)督。第一個任務(wù)就是建立一個獨立的非政府組織，就全球衛(wèi)生和科學政策提供知識和建議。全球衛(wèi)生與醫(yī)學研究所是履行這一職能的可能機構(gòu)。這一研究所在制定全球衛(wèi)生政策的過程中應(yīng)該放棄政治影響和立場，而要把重點放在真正的重疊共識上，以確保所有人的核心健康力。

第六，共享衛(wèi)生治理的分析單位是多重的：個人、地方、國家和非國家行為體、以及全球行為體。全球衛(wèi)生章程區(qū)分出了不同的參與者，并明確規(guī)定其各自的責任和義務(wù)，責任是明確的，推卸行為也很容易被識別。通過全球行為體之間的制衡、同行評估、全球衛(wèi)生與醫(yī)學研究所的持續(xù)反饋，以及國家層面的政策遵守和執(zhí)行，在全球?qū)用娴墓蚕硇l(wèi)生治理下強化責任是可能的。

第七，作為一項組織原則，共享衛(wèi)生治理確立了一個明確的、連貫的系統(tǒng)，以此來減少效率低下，特別是重復(fù)和浪費的情況。地區(qū)和國家之間的協(xié)調(diào)機構(gòu)可以解決國際和國內(nèi)行為體之間的低效競爭和重復(fù)。由于全球衛(wèi)生與醫(yī)學研究所在分析和制定政策方面做了很多工作，而全球衛(wèi)生章程又規(guī)定了實施的責任。因此，所有國際組織都不會受到強國的操縱，且不會受到其自身官僚利益的干擾。

第八，共享衛(wèi)生治理是一種全球衛(wèi)生治理理論，而不是要求建立全球衛(wèi)生政府，這意味著它不需要世界政府。在全球衛(wèi)生理論中，政府及治理的角色分別是什么？最基本的答案就是，政府和治理都是通過建立集體規(guī)則和政策以解決共同的問題。但是，如果沒有世界衛(wèi)生政府，政府及其工具在全球衛(wèi)生領(lǐng)域的作用就會被削弱。因此，全球衛(wèi)生必須依賴全球衛(wèi)生治理、國內(nèi)衛(wèi)生管制及治理來實現(xiàn)目標。國家政府的強制力，全球和非國家行為體，包括個人自愿遵守規(guī)范是有效的全球衛(wèi)生治理所必需的。

第九，共享衛(wèi)生治理提倡共同的集體責任。作為一種責任框架，它適用于一個有凝聚力的、全面包容的、多層次、多行為體的結(jié)構(gòu)，對全球衛(wèi)生問題共同承擔責任。通過共同的集體責任制，所有從事衛(wèi)生問題工作的行動者首先就共同的目標達成一致，并在實現(xiàn)這些目標時確立各自應(yīng)當承擔的角色和責任。共同的集體責任還會涉及就如何評判這項聯(lián)合工作達成一致。參與者必須相互了解結(jié)果及用于結(jié)果評價的主要指標。此外，它還要求高效地使用資源。各機構(gòu)要對財政資源負責并接受審計。由于沒有世界衛(wèi)生政府，也沒有全球?qū)用娴拿裰骱头蓡栘?，利用制衡、全球衛(wèi)生章程中規(guī)定的同行審查以及評估來規(guī)范彼此的行為，是全球衛(wèi)生理論的關(guān)鍵。此外，在國家層面，借助政府和法院，也確實存在民主和法律問責。相比之下，現(xiàn)實主義和新現(xiàn)實主義主張國家只對自己負責。而自由主義和新自由主義提供了制度和規(guī)則，但在國家不同意或不遵守這些規(guī)范時，缺乏真正的權(quán)威性解釋機制。

第十，在共享衛(wèi)生治理框架下，各國既通過內(nèi)部事務(wù)的監(jiān)管和管制來“對下管理”，也可以在全球范圍內(nèi)“對上管理”以協(xié)調(diào)全球衛(wèi)生工作。認識到多層次治理的復(fù)雜性，共享衛(wèi)生治理并不回避國際條約和公約，而是特別注重發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的標準、指引和最佳實踐，并將其作為全球共識和治理的核心目標。自由主義或新自由主義更多的強調(diào)契約機制。而共享衛(wèi)生治理要求更加深入地尋求建立一套有關(guān)全球衛(wèi)生原則的共識。此外，與現(xiàn)實主義或新現(xiàn)實主義不同的是，共享衛(wèi)生治理強調(diào)推動行動發(fā)展的是政策實質(zhì)，而非權(quán)力政治。

第十一，在共享衛(wèi)生治理模式下，全球衛(wèi)生系統(tǒng)依賴于各種形式的遵守和強制制度。但最重要的是，全球衛(wèi)生系統(tǒng)建立在自愿遵守的基礎(chǔ)上。而自愿遵守基于的是共同的價值觀、內(nèi)部規(guī)范、以及實質(zhì)性的和程序性的合法性。地方全球主義意識到，需要在國內(nèi)外就健康的道德問題達成共識，而不是由一個自上而下的世界政府強迫其他主體遵守。現(xiàn)實主義、新現(xiàn)實主義、自由主義、新自由主義同樣依賴于自愿和一定程度上的非自愿遵守，但共享衛(wèi)生治理基于的是對健康道德共識的合法性和有效性的尊重，其他路徑強調(diào)的是基于互利的協(xié)議，而這些協(xié)議并不穩(wěn)定。

最后，鑒于全球衛(wèi)生需要全球治理，全球衛(wèi)生系統(tǒng)與國家衛(wèi)生政策的合法性概念并不相同。所以，國家和非國家行為體的自決、自治和自愿參與是合法性的重要基礎(chǔ)。而且，在實現(xiàn)全球衛(wèi)生公平方面所表現(xiàn)出來的有效性（實現(xiàn)共同目標）和效率（成本效益），對全球衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)對象負責，是共享衛(wèi)生治理合法性的核心原則。由于地方全球主義和共享衛(wèi)生治理框架同時包括了結(jié)果論和義務(wù)論，因此，這一體系及其內(nèi)部的合法性將來自于它同時滿足于衛(wèi)生功能和衛(wèi)生機構(gòu)需求。相對來說，現(xiàn)實主義和新現(xiàn)實主義的合法性依賴于權(quán)力，而自由主義和新自由主義強調(diào)的是互利的目標和遵守制度規(guī)則的程序。

可以肯定的是，試圖將全球衛(wèi)生領(lǐng)域中的正義和秩序結(jié)合起來的努力將會遭到質(zhì)疑，因為人們對全球共識和全球共同價值觀是否可能形成，對范式轉(zhuǎn)變所需的國內(nèi)和國際政治努力持懷疑態(tài)度。但在國際關(guān)系和全球治理的所有領(lǐng)域中，衛(wèi)生領(lǐng)域似乎是最容易努力成功的領(lǐng)域之一。地方全球主義/共享衛(wèi)生治理為我們提供了一個連貫的全球衛(wèi)生正義目標和議程，重構(gòu)了主要的全球衛(wèi)生機構(gòu)，并根據(jù)全球衛(wèi)生正義原則對其進行安排。雖然權(quán)力和利益在全球衛(wèi)生政治中非常重要，但共識不可能是強大的行為體將其觀點強加于世界的結(jié)果。相反，社會內(nèi)部和社會之間的規(guī)范創(chuàng)造、內(nèi)化和修正至關(guān)重要。