《傷寒論》 溫病三焦辨治體系探析
李正富 1 ， 田合祿
眾所周知， 清代溫病大家吳鞠通在《溫病條辨》提出了溫病的三焦辨證學(xué)說， 對(duì)溫病學(xué)說貢獻(xiàn)很大。 鮮為人知的是， 早在東漢時(shí)期的張仲景在《傷寒論》 里就有溫病三焦辨證論治的雛形。 今為還原張仲景溫病三焦三部六經(jīng)辨治體系， 試作一系統(tǒng)闡述。
根據(jù)田合祿教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》 五運(yùn)六氣理論以及《傷寒論》 六經(jīng)病欲解時(shí)等方面研究的基礎(chǔ)上提出的“中醫(yī)太極三部六經(jīng)” 體系 [1] ， 其中縱向三部有上中下三焦三部， 上焦部包括太陽陽明， 中焦部包括少陽太陰， 下焦部包括少陰厥陰， 正如章虛谷在《醫(yī)門棒喝》 中所說：“上焦外通太陽、 陽明， 中焦外通少陽、太陰， 下焦外通少陰、 厥陰” 。 其中少陽、 太陽、 陽明又屬于大表部系統(tǒng)， 故上焦表部溫病有太陽溫病、陽明溫病、 少陽溫病、 太陽陽明病、 太陽少陽病、 陽明少陽病、 三陽合病等； 中焦部主要涉及少陽太陰火濕——濕熱?。?下焦部有少陰溫病、 厥陰溫病以及蓄血等病證。
一：上焦表部溫病
1. 太陽溫病
《傷寒論》（以下條文均依據(jù)宋本） 太陽病篇第6條說：“太陽病， 發(fā)熱而渴， 不惡寒者， 為溫病。 若發(fā)汗已， 身灼熱者， 名風(fēng)溫（按： 此太陽溫病誤作傷寒而治以發(fā)汗導(dǎo)致的風(fēng)溫） 。 風(fēng)溫為病， 脈陰陽俱浮， 自汗出， 身重， 多眠睡， 鼻息必鼾，語言難出”。 此條張仲景提出了太陽溫病與風(fēng)溫的提綱。 太陽溫病的病因?yàn)橥飧谢馃岵⌒埃?從五運(yùn)六氣理論得知， 這是少陰君火或少陽相火加臨太陽； 太陽風(fēng)溫的病因?yàn)樘枩夭≌`汗或外感風(fēng)熱（ 火） 相雜為病， 即厥陰風(fēng)木加臨太陽。 兩者的病位都在太陽表部。 太陽溫病的核心癥狀為“發(fā)熱而渴， 不惡寒”， 太陽風(fēng)溫的核心癥狀為“身灼熱， 汗出， 鼻息粗重”。
1.1 桂枝加葛根湯
第14條：“太陽病， 項(xiàng)背強(qiáng)幾幾， 反汗出惡風(fēng)者， 桂枝加葛根湯主之”， 據(jù)林億“此云桂枝加葛根湯， 恐是桂枝中但加葛根耳” 。 桂枝加葛根湯即桂枝湯加葛根。 此為厥陰風(fēng)木加臨太陽，即感受風(fēng)邪為病。 風(fēng)為陽邪， 其性疏泄， 風(fēng)熱陽邪侵犯太陽表虛之體， 故出現(xiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾， 汗出惡風(fēng)”之表現(xiàn)?！端貑枴?金匱真言論》 云：“病在肺， 俞在肩背” ，“病在肝， 俞在頸項(xiàng)” 。 厥陰風(fēng)木通于肝， 同時(shí)風(fēng)熱之邪必犯陽明肺金， 故感受風(fēng)熱之邪可以出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)痛不舒。 治用桂枝湯扶助陽氣顧護(hù)肌表， 葛根辛涼解肌發(fā)表、 清熱生津。
1.2 葛根湯
第31條：“太陽病， 項(xiàng)背強(qiáng)幾幾， 無汗惡風(fēng)， 葛根湯主之” 的病因病機(jī)為風(fēng)熱邪氣侵犯肌表， 即厥陰風(fēng)木加臨太陽。 不過風(fēng)熱陽邪侵犯太陽表寒之人， 故出現(xiàn)“無汗惡風(fēng)” 之癥狀，“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”說明風(fēng)熱已傷及津液?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 載葛根“味甘平， 主消渴， 身大熱” 。 曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》 中也說“葛根湯主治太陽溫病”，“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾” 的原因?yàn)椤皟?nèi)津已傷， 不能注輸背脊” ?！督饏T要略》 辨痙濕暍病篇說“太陽病， 無汗而小便反少， 氣上沖胸， 口噤不得語， 欲作剛痙， 葛根湯主之”， 從葛根湯亦治療太陽痙?。?太陽之表感受燥邪為?。?可知本方必有熱邪傷及津液之病機(jī)。 葛根湯方中用桂枝湯扶助陽氣，麻黃、 桂枝辛溫發(fā)汗解表， 葛根辛涼解肌發(fā)表、 清熱生津。 葉天士《溫?zé)嵴摗?云：“在衛(wèi)汗之可也” ， 說明溫病在初期衛(wèi)分時(shí)是可以用汗法的。 葛根湯中桂枝湯是針對(duì)表陽虛體質(zhì)的， 麻黃苦溫治燥， 宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“燥淫于內(nèi)， 治以苦溫” 的治療原則， 而葛根一味才是針對(duì)風(fēng)熱病邪而設(shè)的。
1.3 梔子豉湯
第76～78條、 第81條論及梔子豉湯。 其中第78條“傷寒五六日， 大下之后， 身熱不去， 心中結(jié)痛者， 未欲解也， 梔子豉湯主之” 中的“傷寒” 當(dāng)是廣義傷寒。 醫(yī)生診得脈浮緊以為是傷寒就發(fā)汗， 見腹?jié)M就下之， 而不知此乃太陽陽明溫?zé)岵∫病?梔子豉湯是治溫?zé)岵〉姆絼?從第76、 77條看， 梔子豉湯主治“心中懊憹”“煩熱”“胸中窒” 等。 梔子苦寒， 具有瀉火除煩的作用，《長(zhǎng)沙藥解》 載其“清心火而除煩郁，瀉脾土而驅(qū)濕熱， 吐胸膈之濁瘀， 退皮膚之熏黃” 。淡豆豉， 苦甘， 微寒， 具有解表除煩的作用?！侗静輩R言》 載淡豆豉為“治天行時(shí)疾， 疫癘瘟瘴之藥”。
2. 陽明溫病
第182條說：“問曰： 陽明病外證云何？ 答曰： 身熱， 汗自出， 不惡寒， 反惡熱也” 。 此陽明溫病的提綱證， 其病因?yàn)楦惺茱L(fēng)熱陽邪， 病機(jī)為風(fēng)熱乘克肺金， 形成風(fēng)熱燥之合邪， 病位在陽明肺表， 表現(xiàn)為“身熱， 汗出， 惡熱” 等外癥。 第189條、 第198條和第221條旨在說明風(fēng)熱犯肺之證候， 可見發(fā)熱汗出， 惡寒或不惡寒， 口苦咽干或咽痛， 鼻燥或鼻衄， 頭眩， 咳嗽， 或腹?jié)M微喘， 脈浮或浮緊等癥狀。故張仲景以陽明中風(fēng)為溫病之始， 正如柯韻伯在《傷寒來蘇集· 傷寒論翼》 所說：“陽明為成溫之藪” 。 風(fēng)為陽邪， 風(fēng)火就燥化為燥熱， 風(fēng)火、 燥熱之邪最傷氣血， 耗傷氣陰則出現(xiàn)口干咽燥， 渴欲飲水， 大便秘結(jié)， 甚或神昏譫語， 語言難出， 或手足躁擾， 循衣摸床， 時(shí)有瘈疭。 迫血妄行則出現(xiàn)鼻衄等出血證候。 如第202條“口燥但欲漱水， 不欲咽者， 此必衄” 、 第216條“下血譫語者， 此為熱入血室” 、 第227條“脈浮發(fā)熱， 口干鼻燥， 能食者則衄” 以及第258條“若脈數(shù)不解， 而下不止， 必協(xié)熱便膿血” ， 均指出風(fēng)熱之邪可傷及營(yíng)血。 第221條還指出了風(fēng)熱病初期禁發(fā)汗、 攻下和火攻。
2.1 麻黃杏仁甘草石膏湯
第63條和第162條分別指出了太陽病汗、 下后不解， 邪熱轉(zhuǎn)入陽明， 出現(xiàn)“汗出而喘， 無大熱” 之癥狀， 其病因?yàn)樵餆嶂胺阜危?故用麻黃、 杏仁苦溫治燥， 石膏辛甘寒清瀉肺熱， 使燥熱之邪從表部外散， 炙甘草甘溫和中， 以安未受邪之地。
2.2 白虎加人參湯（白虎湯）
太陽病篇第26條、第168～170條， 陽明病篇第222條以及《金匱要略》 暍病均論述了白虎加人參湯， 其主癥有汗出惡風(fēng)或見惡寒、 發(fā)熱、 口渴欲飲水、 口干舌燥而煩、 脈洪大等。第176條論及白虎湯證， 即“傷寒脈浮滑， 此表有熱，里有寒， 白虎湯主之”； 第219條論及“三陽合病” 白虎湯證。 太陽病不解， 傳入陽明， 或三陽合病， 邪熱犯肺， 故白虎加人參湯（白虎湯） 病位主要在陽明肺金， 病因均為少陽相火為患， 火熱乘克肺金。 第168條云：“熱結(jié)在里， 表里俱熱” ， 此“里” 非指太陰之里脾胃， 而是表之里肺系。 第176條：“表有熱， 里有寒” ， 正說明白虎湯證是有脾胃虛寒的。 白虎為西方神獸， 白虎湯正是為清西方肺金之邪熱而設(shè)之專方，其中石膏、 知母辛甘寒清熱瀉火， 炙甘草、 粳米溫中和胃； 熱傷津液， 故用人參益氣生津。
2.3 三承氣湯和脾約麻子仁丸
第179條指出“太陽陽明” 為“脾約”，“正陽陽明” 為“胃家實(shí)”，“少陽陽明” 為“大便難”； 第180條也說“陽明之為病， 胃家實(shí)是也”?！端貑枴?天元紀(jì)大論》 云：“陽明之上， 燥氣主之”，“陽明之上， 燥氣治之”。 可知陽明以燥為本氣， 而燥氣是由肺和大腸系統(tǒng)所主。 田合祿教授指出風(fēng)熱傷人陰氣， 開始于陰儀的陽明， 并認(rèn)為陽明肺胃一統(tǒng)， 風(fēng)熱傷及陽明肺金， 使肺的宣發(fā)、 肅降功能失常， 從而導(dǎo)致脾約、 胃家實(shí) [2] 。 王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯· 陳平伯外感溫病篇》 載：“風(fēng)溫外薄， 肺胃內(nèi)應(yīng)； 風(fēng)溫內(nèi)襲， 肺胃受病”；“風(fēng)溫為燥熱之邪， 燥令從金化， 燥熱歸陽明， 故肺胃為溫邪必犯之地”；“風(fēng)溫本留肺胃” ， 風(fēng)燥溫?zé)嵝皻馇址戈柮鳎?肺失宣降，故陽明病有三承氣湯證和脾約麻子仁丸證。 陽明病篇論及三承氣湯共有22條之多。 其中調(diào)胃承氣湯是治療“熱中” 的方劑， 以咸寒之芒硝為君藥， 宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)， 治以咸寒” 之法； 小承氣湯治燥熱， 以燥氣為主， 以苦寒之大黃為君藥； 大承氣湯燥熱并重， 君以大黃、 芒硝， 咸苦寒并用清熱通下。 第247條為麻子仁丸證， 胃氣強(qiáng)為熱中， 燥熱傷脾陰， 脾的功能受到約束， 即“脾不能為胃行其津液” ， 故導(dǎo)致大便硬、 小便數(shù)之脾約證， 用麻子仁丸潤(rùn)下通便。三承氣湯和脾約麻子仁丸皆為從權(quán)治， 中病即止。 吳鞠通因肺熱創(chuàng)宣白承氣湯， 田合祿教授因肺寒燥創(chuàng)麻黃承氣湯 [3] ， 皆是從上焦陽明肺金論治。
2.4 梔子豉湯
第221條云：“陽明病， 脈浮而緊，咽燥， 口苦， 腹?jié)M而喘， 發(fā)熱汗出， 不惡寒反惡熱， 身重……若下之， 則胃中空虛， 客氣動(dòng)膈， 心中懊憹， 舌上苔者， 梔子豉湯主之”， 其中“脈浮緊” 不是傷寒脈，而是風(fēng)熱盛脈。 結(jié)合第228條：“陽明病， 下之， 其外有熱， 手足溫， 不結(jié)胸， 心中懊憹， 饑不能食， 但頭汗出者， 梔子豉湯主之”， 其病因病機(jī)為風(fēng)熱犯肺， 出現(xiàn)發(fā)熱汗出或但頭汗出、 不惡寒反惡熱、 口苦、 咽燥等癥狀； 肺失肅降， 出現(xiàn)腹?jié)M而喘； 下之徒傷胃氣， 陰火內(nèi)生， 出現(xiàn)心中懊惱等癥狀， 如《長(zhǎng)沙藥解》 云：“下傷胃氣， 濁陰上逆， 客居胸膈， 宮城不清， 故生懊憹”。
2.5 麻黃連翹赤小豆湯
陽明病篇第262條“傷寒瘀熱在里， 身必黃， 麻黃連軺赤小豆湯主之” 的病機(jī)為表有燥（涼） 之邪， 同時(shí)有濕熱內(nèi)蘊(yùn)。 故用麻黃、杏仁苦溫治燥（涼） ， 解表散邪； 同時(shí)用連翹、 赤小豆、 梓白皮清熱解毒， 利濕退黃； 生姜、 大棗、 甘草甘溫和中。 如《皇漢醫(yī)學(xué)》 載：“錢氏曰： 瘀者， 言留蓄壅滯也。 傷寒之郁熱與胃中之濕氣互結(jié)， 濕蒸如淖淖中之淤泥， 水土黏濘而不分。《經(jīng)》 云： 濕熱相交， 民多病癉。 蓋以濕熱膠著， 壅積于胃， 故云瘀熱在里， 必發(fā)黃也。 麻黃連軺赤小豆湯能治表， 利小便， 解郁熱， 故以此主之。 瀾氏曰： 此證雖曰在里， 必因邪氣在表之時(shí)有失解散， 故今雖發(fā)黃， 猶宜兼汗解以治之”。
3. 太陽陽明合病并病溫病
3.1 葛根湯證
第32條“太陽與陽明合病者， 必自下利， 葛根湯主之” 和第33條“太陽與陽明合病，不下利但嘔者， 葛根加半夏湯主之” 均為太陽與陽明合病葛根湯證條文。 太陽“心部于表” ， 陽明“肺主皮毛”， 均屬于表部范疇。 陽明肺為天， 統(tǒng)腸胃里部，正如《素問·五藏別論》 所說“夫胃、 大腸、 小腸、 三焦、 膀胱， 此五者， 天氣之所生也， 其氣象天， 故瀉而不藏” 。 故陽明肺胃一統(tǒng)。 王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯· 陳平伯外感溫病篇》 云：“大腸與胃相連屬， 與肺相表里， 溫邪內(nèi)逼， 下注大腸則下利， 治之者宜清泄溫邪，不必專于治利” 。 故第32條“下利” 之里證為風(fēng)熱邪氣侵犯陽明之表所致， 用葛根湯解肌發(fā)表、 清熱生津即可， 而不必專治下利。 葛根，《本草經(jīng)疏》 載其“解散陽明溫病熱邪之要藥也”。 同時(shí)因風(fēng)熱病邪犯肺，肺胃不降， 而胃氣上逆， 出現(xiàn)第33條所論“不下利但嘔” 之癥狀， 張仲景用半夏治嘔。 從“自下利、 嘔”看， 病在里陽明太陰秋冬陰儀系統(tǒng)， 溫病傷陰也。
3.2 葛根黃芩黃連湯
第34條“太陽病， 桂枝證，醫(yī)反下之， 利遂不止， 脈促者， 表未解也， 喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之” 論述太陽陽明并病葛根黃芩黃連湯。 太陽病桂枝證誤治以后， 邪陷陽明肺胃（大腸），用辛甘涼之葛根解肌發(fā)表、 清熱生津， 苦寒之黃連、 黃芩清瀉心肺之邪熱。 如尤怡《傷寒貫珠集· 卷二》 云：“蓋風(fēng)邪初中， 病為在表， 一入于里， 則變?yōu)闊嵋印?故治表者， 必以葛根之辛涼； 治里者， 必以芩、 連之苦寒也”。 此“里”是指表之里心肺， 非指太陰里證。
4. 太陽少陽并病溫病
第142條：“太陽與少陽并病， 頭項(xiàng)強(qiáng)痛， 或眩冒， 時(shí)如結(jié)胸， 心下痞鞕者， 當(dāng)刺大椎第一間、 肺俞、 肝俞， 慎不可發(fā)汗； 發(fā)汗則譫語、 脈弦， 五日譫語不止， 當(dāng)刺期門” 。 第171條：“太陽少陽并病， 心下鞕， 頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者， 當(dāng)刺大椎、 肺俞、 肝俞， 慎勿下之” ?！端貑枴?金匱真言論》 云：“病在肺， 俞在肩背” ，“病在肝， 俞在頸項(xiàng)” 。“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“眩冒”“頸項(xiàng)強(qiáng)而?！薄靶南缕τ病?是因?yàn)轱L(fēng)火之邪熱犯肺， 肺失于肅降所致， 也是溫病。 故刺大椎（手足三陽和督脈交會(huì)穴） 、 肺俞、 肝俞或期門（ 厥陰肝經(jīng)之募穴） 疏風(fēng)清熱。
5. 陽明少陽合病溫病
第256條：“陽明少陽合病， 必下利。 其脈不負(fù)者， 為順也。 負(fù)者， 失也， 互相克賊， 名為負(fù)也。 脈滑而數(shù)者， 有宿食也， 當(dāng)下之， 宜大承氣湯”。 陽明少陽合病有兩種情況， 一是陽明司天加臨少陽之上， 為順； 二是少陽相火乘克陽明肺金， 為負(fù)， 可用白虎湯。 如熱中加宿食， 可用大承氣湯。
6. 三陽合病溫病（白虎湯）
第219條和第268條論及“三陽合病” 白虎湯證。 三陽合病即太陽、 少陽、 陽明三陽合病。 少陽相火之邪熱昌盛于氣分， 陽氣耗傷，“陽氣者， 精則養(yǎng)神， 柔則養(yǎng)筋” ， 陽氣耗散不能養(yǎng)神故而出現(xiàn)“但欲眠睡” ， 用白虎湯清熱瀉火以復(fù)精神、 保陰津?！秱摗?白虎湯證共9條， 太陽病有5條， 陽明病有2條， 少陽病有1條， 厥陰病有1條，全部在大表部， 太陽、 少陽、 厥陰陽儀表部系統(tǒng)合為7條，“病發(fā)于陽” 表部太陽陽明合為7條， 三陽占8條。 白虎湯乃是治療少陽相火暑氣的專用方。 張仲景即用白虎加人參湯治療中暍暑病， 所以葉天士《溫?zé)峤?jīng)緯》 把它歸于張仲景外感熱病篇?！稖?zé)峤?jīng)緯· 葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》 亦云：“夏暑發(fā)自陽明” 。 夏暑在立夏至立秋前的時(shí)間段， 故云“此方立夏后、 立秋前乃可服， 立秋后不可服” 。 少陽三焦主氣， 相火暑氣走氣分， 故治“三陽合病”， 其病因正位在少陽， 火就燥， 其病位重點(diǎn)在陽明肺， 故“三陽合病” 條文在少陽、 陽明兩篇。 由此可知， 條文所冠“傷寒” 乃是廣義之傷寒， 實(shí)為溫病。
二：中焦?jié)駸岵?/p>
濕熱病多以脾胃為病變中心， 正如章虛谷所說：“濕土之類同類相召， 故濕熱之邪始雖外受， 終歸脾胃”，《脈經(jīng)· 病不可發(fā)汗證第一》 指出濕溫“治在足太陰， 不可發(fā)汗”。 第278條：“太陰當(dāng)發(fā)身黃， 若小便自利者， 不能發(fā)黃。 至七八日， 雖暴煩下利日十余行，必自止， 以脾家實(shí)， 腐穢去故也”。 此條為太陰濕熱發(fā)黃的提綱。 中焦?jié)駸岵∮袩嶂赜跐裥汀?濕重于熱型和濕熱并重型。 熱重于濕， 熱邪傷陰化燥， 如《松峰說疫· 瘟疫六經(jīng)治法》 云：“百病之在太陰皆是濕， 而惟溫病之在太陰則化濕為燥”， 是以熱重于濕型的證候多屬于陽明病， 如《重訂廣溫?zé)嵴摗?論溫?zé)峒词欠稹吩疲骸捌淙酥袣鈱?shí)而熱重于濕者， 則發(fā)于陽明胃腸”。 陽明病濕熱發(fā)黃有茵陳蒿湯和梔子柏皮湯。 濕重于熱型多為中氣虛所致， 中氣虛不能運(yùn)化， 水濕停聚， 濕郁化熱， 如《重訂廣溫?zé)嵴摗?論溫?zé)峒词欠稹?云：“中氣虛而濕重于熱者， 則發(fā)于太陰肺脾”， 宜用藿樸夏苓湯等； 或表邪陷里， 化熱傷陰， 可用《傷寒論》 黃芩湯等。 濕熱并重， 濕重可流于下焦， 熱重可從氣分轉(zhuǎn)至營(yíng)分， 可出現(xiàn)少陰溫病豬苓湯、 厥陰溫病白頭翁湯證或腸癰大黃牡丹湯證（詳見下焦溫?。?/p>
1. 茵陳蒿湯
第199、 200、 236、 260條論述了茵陳蒿湯證。 濕熱侵犯陽明肺胃， 病位偏于胃腸之里，出現(xiàn)“發(fā)熱， 頭汗出， 口渴， 小便不利， 心中懊儂， 發(fā)黃， 腹?jié)M” 等熱重于濕證候時(shí)當(dāng)用茵陳蒿湯清熱利濕。 如柯琴《傷寒來蘇集· 傷寒附翼》 所云：“在陽明之里， 當(dāng)瀉之于內(nèi)， 故立本方， 是逐穢法。 茵陳能除熱邪留結(jié)， 佐梔子以通水源， 大黃以除胃熱， 令瘀熱從小便而泄， 腹?jié)M自減， 腸胃無傷， 乃合引而竭之之義， 亦陽明利水之奇法也”。
2. 梔子柏皮湯
第261條：“傷寒身黃發(fā)熱， 梔子柏皮湯主之” 。 濕熱在陽明表部與腸胃里部之間， 如《傷寒來蘇集· 傷寒附翼》 云：“此陽明半表里涌泄之合劑也”，《長(zhǎng)沙藥解》 云：“濕在經(jīng)絡(luò)， 郁而不瀉，則身熱身黃”， 此說不無道理。 梔子柏皮湯主要是清法， 即清利濕熱法， 而不用瀉下或汗法。 梔子苦寒，歸心、 肺、 胃、 三焦經(jīng)， 除了具有清熱利濕作用之外，還有清利三焦和清熱除煩的作用， 配伍黃柏以增強(qiáng)清熱除濕退黃的作用， 并用炙甘草和中。
3. 黃芩湯
第172條：“太陽與少陽合病， 自下利者， 與黃芩湯； 若嘔者， 黃芩加半夏生姜湯主之” 。 黃芩湯即小陰旦湯?！遁o行訣臟腑用藥法要》 載小陰湯“治天病， 身熱， 汗出， 頭目痛， 腹中痛， 干嘔， 下利者” ， 說明小陰旦湯是治療溫病下利的方子。 正如張路玉《傷寒纘論· 溫?zé)岵∑摗?所言， 黃芩湯“乃溫病之主方， 即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生姜也” 。 柯韻伯《傷寒來蘇集· 傷寒附翼》 注曰：“太陽少陽合病，是熱邪陷入少陽之里， 膽火肆虐， 移熱于脾， 故自下利。 此陽盛陰虛， 與黃芩湯苦甘相淆以存陰也” 。 少陽相火與太陰脾土合為中宮， 少陽相火過旺則傷及脾陰， 下利為火郁熱中所致。 有學(xué)者 [4] 也認(rèn)為， 黃芩湯為《傷寒論》 治療溫病之陰旦法度。
三 ：下焦溫病
1. 少陰溫病
溫?zé)岵∈加陉柮鳎?失治、 誤治必順傳于少陰。 第281條：“少陰之為病， 脈微細(xì)， 但欲寐也” ?！端貑枴?天元紀(jì)大論》 云：“少陰之上， 熱氣主之” 。 少陰的本氣為君火， 而此條正是少陰君火熱邪為病的提綱， 而非少陰病的提綱， 因?yàn)榱皻饩芍律訇幉 ?少陰君火熱病病位在營(yíng)血分， 少陰熱病傷及營(yíng)血， 營(yíng)血虧虛， 故出現(xiàn)“脈微細(xì)”， 正如柯韻伯所說， 脈“沉微而細(xì)者， 陰之少也”（《傷寒來蘇集· 傷寒論注》）。 第285條“少陰病， 脈細(xì)沉數(shù)， 病為在里，不可發(fā)汗” 指出了少陰君火熱病當(dāng)以里熱為主， 里熱耗傷津液營(yíng)血， 故脈微細(xì)。 第283條：“少陰病， 八九日， 一身手足盡熱者， 以熱在膀胱， 必膿血也” ， 此即火熱病邪傳入少陰出現(xiàn)傷陰動(dòng)血之見證?！端貑枴?六微旨大論》 云：“君火之下， 陰精承之” 。 故張仲景治少陰熱病多用血肉有情之品[5] ， 如豬膚、 豬膽汁、 人尿、 雞子白、 阿膠等。 衛(wèi)氣入陰分則寐， 陰血虧虛， 衛(wèi)氣入于陰分而又得不到營(yíng)血的涵養(yǎng)， 故出現(xiàn)想睡而又不能安靜入睡的狀態(tài)， 即出現(xiàn)“但欲寐” 之癥狀。
1.1 黃連阿膠湯
第303條：“少陰病， 得之二三日以上， 心中煩， 不得臥， 黃連阿膠湯主之” ， 即論少陰君火本熱病， 黃連阿膠湯為少陰本氣熱病的主方。心火亢盛， 傷及營(yíng)血， 故出現(xiàn)“心中煩， 不得臥” 之癥狀， 故用黃連、 黃芩清心肺邪熱， 芍藥、 阿膠滋養(yǎng)心血， 阿膠為血肉有情之品， 善補(bǔ)心血， 雞子黃和中。 黃連阿膠湯即《輔行訣臟腑用藥法要》之小朱鳥湯， 為“治天行熱病， 心氣不足， 內(nèi)生煩熱， 坐臥不安， 時(shí)時(shí)下利純血如雞鴨肝者方”。
1.2 豬苓湯
第319條“少陰病， 下利六七日， 咳而嘔渴， 心煩不得眠者， 豬苓湯主之” 為濕熱病， 熱重于濕。“心煩不得眠” 為少陰君火熱病傷及心血所致。 朱丹溪《丹溪心法· 火六》 云“小便降火極速”，故豬苓湯方中用豬苓、 澤瀉、 茯苓、 滑石滲利小便以降火祛濕， 同時(shí)用血肉有情之阿膠補(bǔ)心血。
1.3 大承氣湯
第320～322條均論及少陰君火熱病急下三證。 燥熱在上必犯陽明， 如《素問· 六元正紀(jì)大論》 云：“少陰熱化， 施于陽明” ， 出現(xiàn)“口燥咽干” ； 燥熱在下則犯少陰， 出現(xiàn)腹脹、 便秘，《素問·至真要大論》 云：“諸脹腹大， 皆屬于熱”， 或出現(xiàn)熱結(jié)旁流等癥候。 此急下三證都是燥熱所致。
1.4 豬膚湯
第310條：“少陰病， 下利、 咽痛、 胸滿、 心煩， 豬膚湯主之” ， 豬膚湯含有豬膚、 白蜜等。少陰熱病損傷心肺， 故而出現(xiàn)咽痛、 胸滿、 心煩之癥候， 故用豬膚、 白蜜等血肉有情之品養(yǎng)陰潤(rùn)肺、 解毒利咽、 清心除煩。 豬膚，《長(zhǎng)沙藥解》 云其“味甘， 微寒，入手太陰肺經(jīng)。 利咽喉而消腫痛， 清心肺而除煩滿”。
2. 厥陰溫病
第326條：“厥陰之為病， 消渴， 氣上撞心， 心中疼熱， 饑而不欲食， 食則吐蛔。 下之利不止”?！端貑枴?天元紀(jì)大論》 云：“厥陰之上， 風(fēng)氣主之”，“厥陰之上， 風(fēng)氣治之”。 厥陰本氣為風(fēng)木， 與少陽相表里，《素問·六微旨大論》 云：“風(fēng)火相值”， 陳修園曰：“厥陰之上， 風(fēng)氣主之， 中見少陽， 是厥陰以風(fēng)為本， 以陰寒為標(biāo)， 而火熱在中也”。 風(fēng)火上擾， 則“消渴， 氣上撞心， 心中疼熱” ； 下虛寒， 則“饑而不欲食， 食則吐蚘”；“下之， 利不止” 。 如葉天士《臨證指南醫(yī)案》 云：“厥陰司天， 春分地氣上升， 人身陽氣上舉， 風(fēng)乃陽之化氣， 陰衰于下， 無以制伏， 上愈熱，斯下愈寒” 。 所以第326條“厥陰之為病” 是講“風(fēng)火” 同氣為病， 屬于厥陰風(fēng)火病。 因此厥陰病可見風(fēng)火溫病， 正如柯韻伯《傷寒論翼·厥陰篇解》所言，“厥陰提綱……是溫病” ，“要知溫乃風(fēng)木之邪， 為厥陰本病”。 風(fēng)火在上， 可用白虎湯； 燥熱在下， 宜用小承氣湯輕下熱結(jié)； 邪熱從氣分轉(zhuǎn)入血分， 有白頭翁湯證。 風(fēng)火盛者用《金匱要略》風(fēng)引湯。
2.1 白虎湯
第350條：“傷寒脈滑而厥者， 里有熱也， 白虎湯主之”， 此條“里有熱” 之里不是太陰之里， 而是指與少陽相表里之厥陰， 厥陰少陽風(fēng)火相值（《素問· 六微旨大論》）， 故用白虎湯清風(fēng)火在上之邪熱。
2.2 小承氣湯
第374條：“下利， 譫語者， 有燥屎也， 宜小承氣湯”， 燥熱在下， 宜用小承氣湯輕下熱結(jié)。
2.3 白頭翁湯
第371條“熱利下重者， 白頭翁湯主之” 和第373條“下利， 欲飲水者， 以有熱故也，白頭翁湯主之” 論及白頭翁湯。 風(fēng)火相煽， 故上有口渴欲飲水； 風(fēng)火陷于大腸， 邪熱從氣分轉(zhuǎn)入血分， 血敗肉腐， 故見下痢赤白膿血。 如黃元御《長(zhǎng)沙藥解》所云：“足厥陰風(fēng)木， 手少陽相火， 俱陷于大腸， 故魄門郁熱而重墜。 手少陽下陷， 則足少陽上逆， 君相合氣， 升炎于上， 故渴欲飲水” 。 故用白頭翁“苦寒之性， 并入肝膽， 瀉相火而清風(fēng)木， 是以善治熱利”，黃連“清少陰之君火”， 黃柏、 秦皮“瀉厥陰之濕熱”（《長(zhǎng)沙藥解》）。
2.4 風(fēng)引湯
《金匱要略· 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》 云風(fēng)引湯“除熱癱癇” 。 風(fēng)火熱盛可致中風(fēng)、驚癇、 抽搐等病癥。 病因?yàn)轱L(fēng)火， 病位在肝心， 病機(jī)為心肝熱盛， 化火生風(fēng)。 治宜清肝瀉火， 熄風(fēng)止痙。風(fēng)引湯方中用甘寒之石膏、 寒水石、 滑石， 苦寒之大黃， 咸寒之龍骨、 牡蠣清肝以息風(fēng)， 鎮(zhèn)心以安神； 風(fēng)火在上， 必有寒中， 如《素問· 六元正紀(jì)大論》 云：“少陽司天之政……民病寒中” ， 故用甘溫之桂枝、干姜、 甘草以復(fù)少陽生發(fā)之本性， 赤石脂、 白石脂、紫石英溫中健脾、 重鎮(zhèn)安神。
3. 大黃牡丹湯證
《金匱要略· 瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》 云：“腸癰者， 少腹腫痞， 按之即痛， 如淋， 小便自調(diào)， 時(shí)時(shí)發(fā)熱， 自汗出， 復(fù)惡寒。 其脈遲緊者， 膿未成， 可下之， 當(dāng)有血； 脈洪數(shù)者， 膿已成， 不可下也， 大黃牡丹湯主之” 。 腸癰初起， 濕熱瘀滯在下焦大腸， 用大黃牡丹湯瀉熱破瘀， 散結(jié)消腫。
4. 蓄血證
4.1 太陽蓄血證
太陽病篇第106條、 第124～126條論及太陽蓄血證。 筆者曾撰文論述 [6] ， 太陽蓄血證的病位不在膀胱腑， 而在下焦少腹部位； 太陽蓄血證的病因病機(jī)為太陽傷寒表不解， 邪熱傳入太陽心之里小腸， 或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮， 瘀熱互結(jié)于下焦。
4.2 陽明蓄血證
陽明病篇第237條“陽明證， 其人善忘者， 必有蓄血， 所以然者， 本有久瘀之血， 故令善忘。 屎雖硬， 大便反易， 其色必黑， 宜抵當(dāng)湯下之”和第257條“病人無表里證， 發(fā)熱七八日， 雖脈浮數(shù)者， 可下之。 假令已下， 脈數(shù)不解， 合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者， 有瘀血， 宜抵當(dāng)湯” 論及陽明蓄血證。 陽明蓄血證的病位在胃、 大腸和小腸（胃、 大小腸之土類皆為陽明肺天所生）， 病機(jī)為胃腸有瘀熱（瘀熱在大小腸為主， 大小腸在下焦）， 故見消谷喜饑、 便秘、 大便色黑， 或少腹硬滿； 又心主血脈， 血脈瘀熱致心神混亂， 故善忘或發(fā)狂。 用抵當(dāng)湯通下瘀熱，《醫(yī)方集解》 載：“成氏曰： 苦走血， 咸滲血， 虻蟲、 水蛭之苦咸以除蓄血； 甘緩結(jié)， 苦泄熱， 桃仁、 大黃之甘苦以下結(jié)熱”。
小結(jié)
綜上所述， 根據(jù)田合祿教授提出的三部六經(jīng)學(xué)術(shù)思想， 筆者還原了《傷寒論》 溫病三焦辨治體系。
上焦溫病主要涉及太陽陽明心肺系統(tǒng)（ 太陽主夏心， 陽明主秋肺， 所以“病發(fā)于陽” 即太陽陽明病，屬于上焦）， 包含所有外感溫?zé)岵〉某醢l(fā)階段。 有太陽溫病之桂枝加葛根湯證、 葛根湯證和梔子豉湯證等； 陽明溫病之麻杏石甘湯證、 白虎加人參湯證、 三承氣湯、 脾約麻子仁丸證、 麻黃連翹赤小豆湯證和梔子豉湯證等； 太陽陽明合病之葛根湯證； 太陽陽明并病之葛根黃芩黃連湯證。 還包括太陽少陽并病之刺大椎、 肺俞、 肝俞或期門證， 陽明少陽合病之白虎湯證、 大承氣湯證， 以及三陽合病白虎湯證。
中焦溫病涉及少陽太陰脾胃系統(tǒng)（太陰主冬脾，少陽主春三焦，《素問· 六節(jié)臟象論》 云：“脾、 胃、大腸、 小腸、 三焦、 膀胱者……此至陰之類， 通于土氣”， 所以“病發(fā)于陰” 即太陰脾和少陽三焦病， 屬于中焦）， 有茵陳蒿湯證、 梔子柏皮湯證和黃芩湯證等中焦?jié)駸岵 ?/p>
下焦溫病涉及少陰厥陰肝腎系統(tǒng)（ 少陰為天道一陽來復(fù)時(shí)， 厥陰為地道一陽來復(fù)時(shí)， 潛藏于下， 所以少陰厥陰屬于下焦）， 包括黃連阿膠湯證、 豬苓湯證、 大承氣湯證和豬膚湯證等少陰溫病， 白虎湯證、小承氣湯證、 白頭翁湯證和風(fēng)引湯證等厥陰溫病， 大黃牡丹湯證以及蓄血證等。
可見《傷寒論》 的確是一部寒溫一統(tǒng)的外感病著作。 正如俞根初在《通俗傷寒論·六經(jīng)總決》中所云：“以六經(jīng)鈐百病， 為決定要訣； 以三焦賅疫證， 為變通之捷訣” ， 并首先提出了寒溫一統(tǒng)新論。 今根據(jù)田合祿教授中醫(yī)太極三部六經(jīng)體系進(jìn)一步還原了《傷寒論》 溫病三焦辨治體系， 感嘆醫(yī)圣之高明， 俞氏之賢能， 非吾輩所能及也！
