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你好,夠懶的.一查不就知道了嗎? (一)高滲性脫水 高滲性脫水(hypertonicdehydration)，又稱原發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的高鈉血癥，其特征是失水多于失鈉，血清鈉濃度＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mOsm／L。 1、原因和機(jī)制 (l)攝水不足：主要見于以下情況：①不能或不會(huì)飲水如口腔、咽及食管疾患、頻繁嘔吐的患者、昏迷病人或極度衰弱的病人等；②渴感障礙下丘腦病變可損害口渴中樞，部分腦血管意外病人也會(huì)喪失渴感；③水源斷絕如沙漠迷路、海上失事等。以上情況下，又通過皮膚和呼吸的不斷不感性蒸發(fā)水，引起失水多于失鈉，而使血漿滲透壓升高。 (2)失水過多：包括單純失水和失水多于失鈉，即喪失低滲性液體兩種情況。①單純失水有經(jīng)皮膚、呼吸失水和經(jīng)腎失水。前者見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)和過度通氣使不感蒸發(fā)量加強(qiáng)，后者見于中樞性尿崩癥時(shí)ADH產(chǎn)生和釋放不足以及腎性尿崩癥時(shí)因腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)ADH的反應(yīng)缺乏，故腎排出大量水分。由于此種失水發(fā)生在腎單位的最遠(yuǎn)端，在此部分前鈉離子已大部分被重吸收，因此病人每天可排出10～15L的稀釋尿而其中只含幾個(gè)mmol的鈉；②失水多于失鈉首先經(jīng)胃腸道喪失含鈉低的消化液，主要見于部分嬰幼兒水樣便腹瀉，糞便鈉濃度在60mmol/L以下。其次見于大汗淋漓時(shí)丟失低滲性液體，常在高溫環(huán)境中發(fā)生。另外在反復(fù)靜脈注射高滲物質(zhì)(如甘露醇、尿素和高滲葡萄糖)時(shí)，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿發(fā)生失水多于失鈉。 2、病理生理變化失水多于失鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高，是引起高滲性脫水時(shí)病理生理變 (l)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激口渴中樞，引起渴感和飲水。 (2)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH釋放增多使腎小管重吸收水增多，從而引起尿量減少而尿比重升高。 (3)細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。 可見，高滲性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少，但以細(xì)胞內(nèi)液減少為主，并出現(xiàn)細(xì)胞脫水，而細(xì)胞外液則能從以上三方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水明顯，發(fā)生循環(huán)障礙者也較少。 (4)早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增加，尿內(nèi)仍有鈉排出，其濃度還可因ADH的作用使水分重吸收增多而增高；晚期或重癥患者，可因血容量減少，ADS分泌增多而使尿鈉含量減少。 (5)嚴(yán)重細(xì)胞外液滲透壓增高可導(dǎo)致脫水熱與腦細(xì)胞脫水。前者是由于皮膚及汗腺細(xì)胞脫水，汗腺分泌汗液及皮膚蒸發(fā)水減少，散熱受影響導(dǎo)致體溫升高，這在體溫調(diào)節(jié)能力較差的嬰幼兒較常見。后 者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨和腦皮質(zhì)之間的空間增大使血管張力增大，引起靜脈破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3、防治原則防治原發(fā)病，去除病因。單純失水者，口服淡水或輸注5％葡萄糖液；失水多于失鈉者，在主要補(bǔ)水的同時(shí)，也要適當(dāng)補(bǔ)鈉。原則上先補(bǔ)水后補(bǔ)鈉，一般是二份5％葡萄糖溶液和一份生理鹽水。 (二)低滲性脫水 低滲性脫水(hypotonicdehydration)又稱繼發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血癥，其特征是失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm／L。 1、原因和機(jī)制下述各種原因引起的失液（往往不是高滲液體），幾乎都只有在治療措施不當(dāng)時(shí)，即失液后只補(bǔ)水分或滴注葡萄糖液，未補(bǔ)充鈉的情況下，才會(huì)發(fā)生低滲性脫水。 (l)腎外性原因主要見于下列情況：①經(jīng)消化道失液如嘔吐和腹瀉導(dǎo)致大量消化液丟失；②經(jīng)皮膚失液主要見于大汗后和大面積燒傷；③體腔內(nèi)大量液體貯留如大量胸水或腹水形成。 (2)腎性原因常見于：①長(zhǎng)期使用速效利尿劑如速尿、利尿酸等；②腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏蚤g質(zhì)性腎疾患；③腎上腺皮質(zhì)功能減退如Addison病。此三種情況，以經(jīng)腎丟失鈉為主，但也伴有水分的丟失。 ?。?）腎內(nèi)“自由水”（腎小管腔內(nèi)形成的相對(duì)無溶質(zhì)水）產(chǎn)生減少和重吸收增多，進(jìn)一步促使失鈉多于失水。 2、病理生理變化失鈉多于失水引起細(xì)胞外液滲透壓降低，是導(dǎo)致低滲性脫水時(shí)病理生理變化的主要環(huán)節(jié)。 (l)細(xì)胞外液滲透壓降低，患者早期無渴感。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少使血管緊張素II濃度升高，可直接刺激口渴中樞引起渴感。 (2)細(xì)胞外液滲透壓降低抑制下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH分泌減少使腎小管對(duì)水重吸收減少，所以早期病人尿量一般不減少，常出現(xiàn)低比重尿。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對(duì)“自由水”重吸收增加。加之腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，原尿減少，“自由水”產(chǎn)生減少使尿量轉(zhuǎn)為減少，尿比重升高。 (3)細(xì)胞外液滲透壓降低，可使水份從細(xì)胞外液移向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)液，一方面引起細(xì)胞水腫（如腦細(xì)胞水腫）另一方面造成細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，低血容量進(jìn)一步加重。 可見，低滲性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)液并未丟失，甚至有增加，主要是以細(xì)胞外液明顯減少為主，同時(shí)致血容量降低和周圍循環(huán)衰竭，往往有靜脈塌陷、動(dòng)脈血壓降低、脈搏細(xì)速。 (4)若低滲性脫水是經(jīng)腎失鈉，則病人尿鈉含量增多(＞20mmo1／L)；若是由腎外原因引起，則因低血容量時(shí)腎血流量減少而激活RAA系統(tǒng)和血鈉濃度降低直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使ADS分泌增多，腎小管對(duì)鈉重吸收增加，結(jié)果尿鈉含量減少(＜10mmo1／L)。 (5)由于細(xì)胞外液減少，血漿容量也就減少，使血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，導(dǎo)致組織間液進(jìn)入血管補(bǔ)充血容量，結(jié)果組織間液減少更為明顯，故病人皮膚彈性喪失、眼窩及嬰兒囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水貌。 3、防治原則防治原發(fā)病、去除病因。一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足血容量，嚴(yán)重者可輸高滲氯化鈉溶液（3～5％），后補(bǔ)5％或10％葡萄糖溶液。如已發(fā)生休克，應(yīng)及時(shí)積極搶救。 (三)等滲性脫水 等滲性脫水(isotonicdehydration)又稱混合性脫水或血鈉濃度正常的細(xì)胞外液減少。其特征是水與鈉成比例地丟失，血清鈉濃度130～150mmol／I，血漿滲透壓280～310mOsm／L。 1、原因和機(jī)制任何等滲性體液丟失以及低滲性脫水補(bǔ)等滲氯化鈉溶液不足，都可引起此型脫水。 (l)消化液的急性丟失：胃腸液特別是小腸液是等滲性體液，嚴(yán)重腹瀉、小腸瘺和小腸梗阻或引流都可引起等滲體液的丟失。 (2)大量胸、腹水形成。 (3)大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷等使血漿丟失。 2、病理生理變化 (l)因首先丟失的是細(xì)胞外液，故血容量和組織間液均丟失，但細(xì)胞外液滲透壓正常，細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。 (2)有效循環(huán)血量減少使ADS和ADH分泌增加，腎小管對(duì)鈉、水重吸收增多，細(xì)胞外液得到一定的補(bǔ)充，同時(shí)尿量減少，尿比重增高。 (3)嚴(yán)重患者血容量減少迅速而明顯，可伴發(fā)休克。 (4)若未及時(shí)處理，可通過不感蒸發(fā)不斷丟失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；若僅補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。 等滲性脫水無特異的臨床表現(xiàn)，兼有高滲性脫水和低滲性脫水的表現(xiàn)。輕癥以失鹽的表現(xiàn)為主，如厭食、惡心、軟弱、口渴、尿少、口腔粘膜干燥、眼窩凹陷和皮膚彈性下降等；重癥主要表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭。 3、防治原則防治原發(fā)病，去除病因。輸注偏低滲氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的l／2～2／3為宜。 |
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