作者：張子銀 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

高血壓是手術(shù)患者中常見的既有疾病，據(jù)報道近1/3的非心臟手術(shù)成人患者和2/3的冠狀動脈血運重建患者有高血壓。在臨床麻醉中，經(jīng)常遇到患者血壓高，好多麻醉醫(yī)生拿不準，到底是否可以麻醉，今天這篇文章給大家解釋其中的疑惑，做到心中有數(shù)，既不耽誤手術(shù)時機，也可使患者安全地度過圍術(shù)期。

麻醉前會診

圍手術(shù)期風險評估 — 慢性高血壓可引起遠期后遺癥(如缺血性心臟病、心力衰竭、腦血管疾病和腎功能不全)，而這些問題可增加圍手術(shù)期風險，有充分證據(jù)表明舒張壓＜110mmHg、收縮壓＜180mmHg的高血壓患者無須延期擇期手術(shù)。術(shù)前血壓值始終較高的患者通常會延遲擇期手術(shù)，但單純收縮期高血壓對手術(shù)風險的影響尚不清楚。

術(shù)前血壓值升高常見于證實存在慢性高血壓的患者。但是，在術(shù)前即可啟動新治療以嘗試在擇期手術(shù)前快速達到正常血壓值，尚未發(fā)現(xiàn)這種做法存在獲益，甚至可能有害。許多慢性高血壓外科患者都是單純收縮期高血壓的老年人，他們的舒張壓可能正常也可能較低。積極嘗試降低此類患者的收縮壓可能導(dǎo)致舒張期低血壓，影響重要器官灌注。

確定血壓目標值 — 術(shù)中血壓的具體目標值尚無共識。通常會嘗試將血壓變化維持在患者基礎(chǔ)值20%以內(nèi)，并保持平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)＞65mmHg，而非以特定血壓值為目標。需注意，尚不清楚應(yīng)將哪個血壓值(如收縮壓、舒張壓或MAP)作為術(shù)中監(jiān)測和治療的目標。一項納入18,000余例非心臟手術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論使用收縮期低血壓＜70mmHg或舒張期低血壓＜30mmHg，還是低MAP＜50mmHg來定義低血壓，30日死亡率與術(shù)中低血壓的程度和持續(xù)時間均相關(guān)[5]。另一回顧性隊列中也觀察到了相似結(jié)果。

降壓藥管理 — 通常應(yīng)繼續(xù)口服降壓藥至手術(shù)時，并在手術(shù)完成后盡快恢復(fù)使用。這一點對β受體阻滯劑和中樞性交感神經(jīng)阻滯劑尤為重要(如，可樂定和甲基多巴)，因為停用這些藥物可出現(xiàn)急性戒斷綜合征，可導(dǎo)致圍手術(shù)期高血壓事件。

若患者術(shù)前服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme ACE inhibitor, ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)，則術(shù)中低血壓的風險升高。ACEI和ARB可在術(shù)前24小時停用，也可在手術(shù)前一晚服藥(而不是在手術(shù)日早晨服藥)。一項主要包含觀察數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價顯示：非心臟手術(shù)前不用這類藥物與用藥相比，前者術(shù)中低血壓的發(fā)生率降低(23% vs 30%；OR 0.63，95%CI 0.47-0.85)。然而，兩組中全因死亡率或重大心血管事件發(fā)生率相近。

即將手術(shù)時的管理

術(shù)晨給予降壓藥 — 如果患者在術(shù)晨漏服降壓藥，應(yīng)盡可能在術(shù)前準備區(qū)讓患者喝少量水送服該劑藥物。可樂定可口服、也可經(jīng)皮給予。如上文所述，術(shù)晨是否服用ACEI或ARB因人而異。

減輕術(shù)前焦慮與疼痛 — 患者即將接受手術(shù)時常有疼痛或焦慮，這可能導(dǎo)致血壓升高。若患者有顯著的術(shù)前焦慮或疼痛，應(yīng)給予小劑量的靜脈用抗焦慮藥(如，咪達唑侖1-2mg)和/或靜脈用阿片類藥物(如，芬太尼25-50μg)。若患者每日使用苯二氮卓類或阿片類藥物，手術(shù)當日早晨也應(yīng)用藥。

預(yù)防和治療術(shù)中高血壓

初始治療 — 如果確定引起血壓升高的原因不能消除和處理，或者急性高血壓發(fā)作呈重度或在初始治療后持續(xù)超過數(shù)分鐘，則應(yīng)給予靜脈用降壓藥。通常來說，首選短效藥物以避免過度治療和繼發(fā)的低血壓。例如，靜脈推注β受體阻滯劑(如，艾司洛爾10-50mg、拉貝洛爾5-25mg、美托洛爾1-5mg)，和/或血管擴張劑，如持續(xù)輸注超短效鈣通道阻滯劑氯維地平，尼卡地平靜脈推注(如，100-500μg)或持續(xù)輸注，或者硝酸甘油靜脈推注(如，10-40μg)或持續(xù)輸注。

術(shù)中高血壓的原因與處理

喉鏡與氣管插管 — 在血壓正常的患者中，喉鏡暴露聲門與氣管插管引起的交感神經(jīng)反應(yīng)通?？墒贵w循環(huán)血壓升高20-25mmHg。高血壓患者在這種情況下的血壓升高幅度明顯更大。為緩解交感神經(jīng)反應(yīng)并預(yù)防急性高血壓發(fā)作，應(yīng)給予充足劑量的短效催眠藥(如，丙泊酚1mg/kg，必要時可每次再靜脈推注0.5mg/kg)，也可聯(lián)合使用靜脈用麻醉藥(如，芬太尼1-3μg/kg、利多卡因1-2mg/kg)或強效吸入性麻醉藥(如，七氟烷)。此外，也預(yù)先給予降壓藥，如艾司洛爾10-20mg或可樂定1μg/kg。一些醫(yī)生還會在直接喉鏡操作前局部應(yīng)用利多卡因來麻醉咽喉部。值得注意的是，使用聲門上氣道(supraglottic airway, SGA)設(shè)備引起的交感神經(jīng)刺激比喉鏡與氣管插管時更輕。如果喉鏡和氣管插管引起的高血壓反應(yīng)呈重度或持續(xù)存在，可額外再給予降壓藥物。

外科刺激 — 麻醉深度不足時，疼痛性外科刺激或其他刺激常導(dǎo)致血壓升高，這在慢性高血壓患者中可能更加明顯。增加麻醉深度可有效緩解術(shù)中血壓升高，例如增加揮發(fā)性吸入麻醉藥的濃度，追加使用氧化亞氮(N2O)，或者給予靜脈用藥(如，阿片類藥物、右美托咪定、利多卡因)或使用局部麻醉藥(如，通過椎管內(nèi)或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，或直接用于手術(shù)部位切口浸潤麻醉)。如果在控制疼痛和氣管拔管后高血壓反應(yīng)仍呈重度或持續(xù)存在，則給予降壓藥。

血容量過多 — 對于長期高血壓患者，血容量過多難以評估。若留置了動脈內(nèi)導(dǎo)管測壓，最好利用動脈壓波形的呼吸相變異情況來評估血管內(nèi)容量狀態(tài)。

降壓藥撤藥 — 若手術(shù)當日中斷了患者的降壓藥，應(yīng)盡可能給予漏服藥物的等效靜脈用制劑來治療持續(xù)性術(shù)中高血壓。如果漏服藥物是β受體阻滯劑或可樂定，這一點尤其重要。

蘇醒與拔管 — 在蘇醒期，疼痛與蘇醒興奮造成的交感神經(jīng)興奮可能加劇抽吸和拔管時機體對氣道反射刺激的反應(yīng)，從而引起高血壓和心動過速。確保蘇醒前有充分鎮(zhèn)痛往往能控制這些血流動力學改變，例如通過給予全身性阿片類藥物，或經(jīng)椎管內(nèi)或區(qū)域性導(dǎo)管給予局麻藥。

其他原因 — 持續(xù)性或頑固性術(shù)中高血壓的較少見原因包括：膀胱擴張(由于沒有留置導(dǎo)尿管或?qū)蚬芘で蚪Y(jié))、顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)升高、酒精或苯二氮卓類藥物戒斷綜合征，或者近期應(yīng)用可卡因或苯丙胺。重度持續(xù)性高血壓偶爾也可由5-羥色胺綜合征、甲狀腺危象或惡性高熱引起。

急性術(shù)后高血壓

初始評估與治療 — 與正常血壓患者相比，慢性高血壓患者在麻醉后蘇醒室(post-anesthesia care unit, PACU)發(fā)生高血壓的風險更高。若在PACU中發(fā)生高血壓，通常在收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg時予以治療。非緊急狀態(tài)下應(yīng)驗證血壓測量的準確性(如，袖帶大小是否正確和測量對側(cè)手臂的血壓)。啟動全身性降壓治療前，應(yīng)糾正常見的術(shù)后高血壓誘因。如果沒有發(fā)現(xiàn)可快速逆轉(zhuǎn)或處理的誘因，或糾正加重因素后血壓仍然偏高，則給予靜脈用降壓藥。

在PACU中，高血壓的初始治療通常是靜脈推注小劑量的速效藥物，如拉貝洛爾5-25mg、美托洛爾1-5mg、肼屈嗪5-10mg或尼卡地平100μg，根據(jù)需要可重復(fù)給藥。需逐步調(diào)整這些藥物的劑量，以使收縮壓維持在160mmHg以下。如果高血壓伴有心動過速，首選β受體阻滯劑(如，美托洛爾或拉貝洛爾)。

治療基礎(chǔ)病因 — 除上述初始治療外，還需對高血壓的基礎(chǔ)病因采取特定治療。PACU中高血壓的常見誘因包括：傷害性刺激(如，疼痛、惡心嘔吐、低氧血癥或高碳酸血癥、譫妄伴躁動、低體溫伴寒戰(zhàn)、膀胱擴張)，血容量過多，酒精或阿片類戒斷，或者近期使用可卡因、苯丙胺或苯環(huán)利定。

要注意，高血壓患者可能有未診斷的阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)，該病在鎮(zhèn)靜或全麻后會加重。所致高碳酸血癥和低氧血癥會加重已有的高血壓。其治療見其他專題。

恢復(fù)應(yīng)用降壓藥 — 術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)長期應(yīng)用的口服降壓藥，不能口服時可給予等效的靜脈用藥。中斷任何降壓藥都可導(dǎo)致圍手術(shù)期高血壓發(fā)作。

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