話說2016年11月28日本院外三科收住一名男性青壯年病人。此病人近兩年來間斷出現(xiàn)無明顯誘因的頭疼，頭暈，胃中不適，心慌多汗，乏力，雖經(jīng)多方治療，但未見好轉(zhuǎn)，即來我院求治。

入院癥見惡心，嘔吐，大汗淋漓，頭疼劇烈，胸悶。查 T36.3℃ P100次/分 R20次/分 BP230/160 mmHg。經(jīng)過各方專家會(huì)診，顱腦胸部腹部平掃，腎上腺增強(qiáng)平掃檢查，最終確診為右側(cè)腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤。擬行手術(shù)治療！

經(jīng)過近二十天的術(shù)前準(zhǔn)備，病人各方面指標(biāo)達(dá)到手術(shù)要求，我院即在12月18日進(jìn)行了首例腹腔鏡下嗜絡(luò)細(xì)胞瘤切除術(shù)！

此次手術(shù)院方非常重視，特聘請(qǐng)了省內(nèi)外專家教授來院指導(dǎo)！以下圖片內(nèi)容即是此次手術(shù)麻醉的整個(gè)過程。

由于圖片大，緩沖慢，需要點(diǎn)耐心呦

2016年12月18日13點(diǎn)25分開始麻醉，麻醉時(shí)進(jìn)行了橈動(dòng)脈穿刺，深靜脈置管，接監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，并開放了兩路靜脈通道！

快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，吸入異氟醚，復(fù)合肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持全麻。

雖然病人被麻醉了，但是擺放體位一點(diǎn)也不能含糊，必須得讓病人處于舒適的狀態(tài)！

14點(diǎn)05分手術(shù)開始

手術(shù)進(jìn)行中

關(guān)于嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷以及手術(shù)操作的步驟，我就不再啰嗦了，百度上有視頻，如有想學(xué)習(xí)的，自己去找度娘吧！

眾所周知，嗜絡(luò)細(xì)胞瘤切除術(shù)在省部級(jí)醫(yī)院是很常見的，而基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生見得比較少，這可是本院首例嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)麻醉，年輕的麻醉醫(yī)生當(dāng)然不會(huì)放過學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

科普一下嗜絡(luò)細(xì)胞瘤是個(gè)什么鬼？

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，特點(diǎn)是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時(shí)釋放正常量兒茶酚胺進(jìn)入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量兒茶酚胺，促使交感神經(jīng)經(jīng)常處于過度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng)過速、心律失常及血糖升高；以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。

長期大量兒茶酚胺釋放引起的持續(xù)性高血壓，可導(dǎo)致全身組織器官受損，以心肌受累最為重要，早期出現(xiàn)心肌纖維性退變，后期心肌細(xì)胞相繼被組織細(xì)胞及疏松結(jié)締組織替代，病變主要侵犯左心室。

嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓可分三類：

1. 陣發(fā)性高血壓發(fā)作，占30%～50%。發(fā)作時(shí)伴劇烈頭痛、心悸、氣短、心前區(qū)痛、惡心、 嘔吐，同時(shí)伴體溫升高、血糖升高、血及尿兒茶酚胺增多。發(fā)作終止時(shí)常大汗淋漓及極度衰弱。

2. 持續(xù)性高血壓，無陣發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)頭痛、多汗、顫抖及衰弱等癥狀。

3. 在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)很大。

此類手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中的麻醉管理，這就需要熟練的技術(shù)操作，精準(zhǔn)的給藥劑量，以及對(duì)手術(shù)步驟的掌握，整個(gè)過程非常復(fù)雜，為此我們麻醉科團(tuán)隊(duì)也派出了強(qiáng)大的精英陣容，以應(yīng)對(duì)如此兇險(xiǎn)的手術(shù)麻醉！

作為麻醉醫(yī)生，還是說說關(guān)于嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉的那些事兒，也算大家共同學(xué)習(xí)吧！

先了解一下麻醉前的準(zhǔn)備工作：

（一）控制高血壓術(shù)前需要應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥作充分準(zhǔn)備。

1. 苯芐胺或里杰?。é?腎上腺素能阻滯藥）的應(yīng)用：(1) 有明顯高血壓，收縮壓高于150 mmHg，舒張壓高于110 mmHg時(shí)，可用苯芐胺，初次量40 mg/天，口服，每天遞增10～20 mg，嚴(yán)重者可達(dá)200 mg/天。（或口服里杰丁25 mg/天，術(shù)前1 ～2 h再肌注里杰丁3～5 mg。）用藥期間要預(yù)防直立性低血壓。(2) 如需迅速控制陣發(fā)性嚴(yán)重高血壓發(fā)作，可在應(yīng)用苯卞胺的同時(shí)，用里杰丁1～5 mg（加于250 ml液體中靜滴）。應(yīng)用1～2天后隨血壓的下降即可停滴里杰丁。

2. 心得安或艾司洛爾（β-腎上腺素能阻滯藥）的應(yīng)用：β-腎上腺素能阻滯藥一般不能單獨(dú)使用，只能在應(yīng)用α-阻滯劑見效后才允許應(yīng)用，否則有可能引起強(qiáng)烈的全身血管收縮，而導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓危象及心力衰竭。因此，只適用于應(yīng)用α-腎上腺素能阻滯劑而并發(fā)心動(dòng)過速，或病人合并嚴(yán)重心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速時(shí)。

（二）補(bǔ)充血容量這類病人常伴有紅細(xì)胞增多，血細(xì)胞壓積>50%。又因血管經(jīng)常處于高度收縮狀態(tài)，丟失了大量血漿，促使機(jī)體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中必須補(bǔ)充血容量的不足。

（三）對(duì)長期持續(xù)高血壓而潛在充血性心力衰竭或心肌炎者，可給予洋地黃類藥物和利尿劑。

（四）術(shù)前灌腸準(zhǔn)備，應(yīng)予避免，有可能誘發(fā)高血壓發(fā)作的危險(xiǎn)，可改用流質(zhì)飲食和服緩瀉藥。

（五）麻醉前用藥可用哌替啶50～75 mg、異丙嗪25 mg和東莨菪堿0.3 mg肌注。不宜用阿托品。

麻醉管理之麻醉監(jiān)測(cè)：

1.直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)-尤其在氣管插管和切腫瘤的過程當(dāng)中可以更及時(shí)的觀測(cè)到血壓的變化。

2.中心靜脈(三腔)-監(jiān)測(cè)血管內(nèi)容量，縮短血管活性藥的起效時(shí)間。

麻醉管理之藥物準(zhǔn)備：

血管活性藥物以及常用濃度

酚妥拉明20mg+N.S 20ml（1mg/ml）

硝普鈉（避光）：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)

艾司洛爾：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)

去甲腎上腺素： 2mg+N.S 500ml(4μg/ml)

去甲腎上腺素： 2mg+N.S 20ml(100μg/ml)

利多卡因：2% 5ml( Bolus:1-1.5mg/kg)

嗜鉻細(xì)胞瘤病人的術(shù)中控制血壓的方法：

這是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的一項(xiàng)最為關(guān)鍵性的處理措施。在探查和分離腫瘤時(shí)常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達(dá)200～300 mmHg，甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍血管后，常發(fā)生血壓驟降，甚至測(cè)不到。

對(duì)手術(shù)中的這種血壓一升一降，可以用驚心動(dòng)魄來形容，在麻醉處理中必須加以主動(dòng)控制：麻醉前至少開放二條靜脈通路，其一供輸液輸血用，另一作為控制血壓的用藥途徑。

麻醉者必須與手術(shù)者保持密切聯(lián)系，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈率的變化，隨時(shí)了解手術(shù)分離腫瘤的進(jìn)展程度，力求緊密配合手術(shù)的血壓驟升和驟降的過程，以取得降壓和升壓的最佳效果。

此時(shí)術(shù)者正在分離腫瘤周圍的血管，雖然比較小心了，但還是引起了血壓的突然升高，達(dá)到了200/150mmHg，讓在場(chǎng)的每一個(gè)人都捏了一把汗，麻醉醫(yī)生立即靜脈注射酚妥拉明5mg，而后又分次靜脈注射，直至探查分離結(jié)束，血壓恢復(fù)正常范圍！

麻醉管理之降壓篇：

探查分離腫瘤時(shí)，血壓常突然上升，降壓方法常用擴(kuò)張血管藥（如硝普鈉，酚妥拉明等）靜脈滴注降壓，滴速先慢，根據(jù)降壓效果隨時(shí)調(diào)整滴速。如果降壓不夠理想，可單次追加硝普納1～3mg靜脈慢注。

手術(shù)野滲血往往厲害，必須及時(shí)補(bǔ)足血容量，不能因?yàn)檠獕焊叨┬星啡毖a(bǔ)充方案，十分重要！?。?/p>

麻醉管理之升壓篇：

當(dāng)腫瘤的周圍組織和血管全部切斷時(shí)，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前停止一切降壓措施，并給以充分補(bǔ)充液體，同時(shí)立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素（1mg加入500 ml液體，從10滴/min開始，根據(jù)血壓隨時(shí)酌情增減滴速）力求迅速升壓。

去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續(xù)時(shí)間取決于病人術(shù)前的苯芐胺準(zhǔn)備程度，以及術(shù)中血容量的補(bǔ)足程度。

術(shù)前準(zhǔn)備滿意和術(shù)中血容量補(bǔ)足者，一般僅需慢速短時(shí)間滴注，否則常需持續(xù)滴注數(shù)小時(shí)至十?dāng)?shù)小時(shí)，或更長時(shí)間，才能使血管張力恢復(fù)正常。

一旦血壓回升并已維持穩(wěn)定，應(yīng)盡早逐步減慢滴速，直至完全停用去甲腎上腺素。

不能放過這次的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，拿手機(jī)全程錄下來！

我們的美女護(hù)士放棄休息時(shí)間，也來觀摩手術(shù)！

手術(shù)歷時(shí)一小時(shí)二十分鐘，成功切除了嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后二十分鐘病人清醒，安全拔出氣管導(dǎo)管，送到重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)！

這就是傳說中的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤！

今天去了病房隨訪，正好主管大夫也在。病人躺在床上，看著精神不錯(cuò)，生命體征穩(wěn)定！

作者：程濤 河南省駐馬店市中醫(yī)院麻醉科

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