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圍術(shù)期發(fā)生高血壓,應(yīng)考慮哪些因素?

 fjgsd 2023-10-24 發(fā)布于廣東
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圍術(shù)期高血壓定義


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圍術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi),患者血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%,或收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。圍術(shù)期高血壓會增加手術(shù)患者急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦血管病、急性腎損傷、手術(shù)出血增加等事件的發(fā)生,增加手術(shù)并發(fā)癥,危及患者生命,應(yīng)當(dāng)引起重視,嚴重的圍術(shù)期高血壓為高血壓急癥之一。

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01

喉鏡與氣管插管

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在血壓正常的患者中,喉鏡暴露聲門與氣管插管引起的交感神經(jīng)反應(yīng)通??墒贵w循環(huán)血壓升高20~25mmHg。高血壓患者在這種情況下的血壓升高幅度明顯更大。為緩解交感神經(jīng)反應(yīng)并預(yù)防急性高血壓發(fā)作,應(yīng)給予充足劑量的短效催眠藥(如,丙泊酚1mg/kg,必要時每次再靜脈推注0.5mg/kg),也可聯(lián)合使用靜脈用麻醉藥(如,芬太尼1~3μg/kg、利多卡因1~2mg/kg)或強效吸入性麻醉藥(如,七氟烷)。

此外,也可預(yù)先給予降壓藥,如艾司洛爾10~20mg或可樂定1μg/kg。一些醫(yī)生還會在直接喉鏡操作前局部應(yīng)用利多卡因來麻醉咽喉部。值得注意的是,使用聲門上氣道(SGA)設(shè)備引起的交感神經(jīng)刺激比喉鏡與氣管插管時更輕。

如果喉鏡和氣管插管引起的高血壓反應(yīng)呈重度或持續(xù)存在,可額外再給予降壓藥物。

02

外科刺激

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麻醉深度不足時,疼痛性外科刺激或其他刺激常導(dǎo)致血壓升高,這在慢性高血壓患者中可能更加明顯。增加麻醉深度可有效緩解術(shù)中血壓升高,例如增加揮發(fā)性吸入麻醉藥的濃度,追加使用氧化亞氮(N2O),或者給予靜脈用藥(如,阿片類藥物、右美托咪定、利多卡因)或使用局部麻醉藥(如,通過椎管內(nèi)或區(qū)域性神經(jīng)阻滯,或直接用于手術(shù)部位切口浸潤麻醉)。

如果在控制疼痛和氣管拔管后高血壓反應(yīng)仍呈重度或持續(xù)存在,則給予降壓藥。

03

低氧血癥和/或高碳酸血癥

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低氧血癥和/或高碳酸血癥可通過刺激交感神經(jīng)而引起高血壓和心動過速。治療包括提高吸入氧分數(shù)(FiO2),和/或提供或改進輔助通氣或控制通氣來增加每分鐘通氣量,以降低動脈血二氧化碳(CO2)含量。

高碳酸血癥尤其常見于需要向胸腔或腹腔充入CO2的外科手術(shù)中。在某些病例中,治療高碳酸血癥時可能需要暫時中斷CO2充氣。

04

血容量過多

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對于長期高血壓患者,血容量過多難以評估。若留置了動脈內(nèi)導(dǎo)管測壓,最好利用動脈壓波形的呼吸相變異情況來評估血管內(nèi)容量狀態(tài),或者通過即時超聲或經(jīng)食管超聲心動圖檢查(TEE)定性評估左室腔大小。測量中心靜脈壓(CVP)可提供一些補充數(shù)據(jù),但是對液體反應(yīng)性的預(yù)測作用不大。

平時服用利尿劑的慢性高血壓患者,尤其是如果術(shù)晨沒有使用利尿劑,應(yīng)警惕血容量過多。在某些操作期間(如,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、宮腔鏡操作),若使用了大量灌洗液,也可發(fā)生血容量過多。這些情況下,可在術(shù)中靜脈給予5~10mg呋塞米或0.5~1mg布美他尼。

05

降壓藥撤藥

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若手術(shù)當(dāng)日中斷了患者的降壓藥,應(yīng)盡可能給予漏服藥物的等效靜脈用制劑來治療持續(xù)性術(shù)中高血壓。如果漏服藥物是β受體阻滯劑或可樂定,這一點尤其重要。

06

蘇醒與拔管

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在蘇醒期,疼痛與蘇醒興奮造成的交感神經(jīng)興奮可能加劇抽吸和拔管時機體對氣道反射刺激的反應(yīng),從而引起高血壓和心動過速。確保蘇醒前有充分鎮(zhèn)痛往往能控制這些血流動力學(xué)改變,例如通過給予全身性阿片類藥物,或經(jīng)椎管內(nèi)或區(qū)域性導(dǎo)管給予局麻藥。

07

其他原因

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持續(xù)性或頑固性術(shù)中高血壓的較少見原因包括:膀胱擴張(由于沒有留置導(dǎo)尿管或?qū)蚬芘で蚪Y(jié))、顱內(nèi)壓(ICP)升高、酒精或苯二氮卓類藥物戒斷綜合征,或者近期應(yīng)用可卡因或苯丙胺。重度持續(xù)性高血壓偶爾也可由5-羥色胺綜合征、甲狀腺危象或惡性高熱引起。

在極為罕見的情況下,患者可能因之前未被懷疑的嗜鉻細胞瘤而發(fā)生重度高血壓,通常伴有心動過速、心律失常和/或心血管衰竭。如果之前未能診斷出嗜鉻細胞瘤,患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率會非常高。

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