老年人血脂異常，如何應(yīng)用他汀類藥物？國內(nèi)外指南共識這樣推薦！

新用戶36184400 2022-10-12 發(fā)布于遼寧

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調(diào)脂治療以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為首要干預(yù)靶點，非高密度脂蛋白膽固醇為次要干預(yù)靶點。

國外指南及專家共識

對老年人血脂管理的推薦

1. 2018美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）膽固醇管理指南

（1）≤75歲ASCVD患者：

服用高強(qiáng)度他汀類藥物，降低LDL-C＞50%（Ⅰ，A）；
不耐受高強(qiáng)度他汀類藥物或出現(xiàn)不良反應(yīng)者，服用中等強(qiáng)度他汀類藥物使LDL-C降低 30%~49%（Ⅰ，A）；
若極高危ASCVD患者服用最大耐受劑量他汀類藥物L(fēng)DL-C≥1.8 mmol/L（70 mg/dl），推薦聯(lián)合依折麥布（Ⅱa，B），仍未達(dá)標(biāo)加用PCSK9抑制劑（Ⅱa，A）。

（2）＞75歲的老年ASCVD患者：獲益超過風(fēng)險時可啟動中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類藥物治療（Ⅱa，B）；已使用高強(qiáng)度者，需評估降低ASCVD風(fēng)險的獲益、藥物不良反應(yīng)和相互作用、患者的虛弱狀態(tài)并考慮個人意愿，可繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類治療（Ⅱa，C）。

2. 2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南

對于>75歲的患者，根據(jù)心血管風(fēng)險評估決定是否給予他汀類藥物治療。

3. 2019歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會（ESC/EAS）血脂異常管理指南

老年ASCVD患者積極使用他汀類藥物，≤75歲老年人使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防（Ⅰ，A）；＞75歲心血管病高?；驑O高危老年人考慮使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防（Ⅱ，B）。

極高危ASCVD患者的LDL-C目標(biāo)＜1.4 mmol/L（Ⅰ，A）且較基線值降低≥50%，高?；颊週DL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）且降低幅度≥50%，中?；颊週DL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl），低?；颊週DL-C＜3.0 mmol/L（116 mg/dl）。

該指南強(qiáng)調(diào)老年人使用高強(qiáng)度他汀類藥物時發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險增加，應(yīng)考慮使用低強(qiáng)度他汀類藥物；對于有明顯腎功能受損和/或潛在藥物相互作用的老年人，推薦使用低劑量他汀類藥物并根據(jù)目標(biāo)LDL-C水平調(diào)整劑量。

4. 2021 ESC心血管疾病預(yù)防指南

老年ASCVD患者使用他汀類藥物（Ⅰ，A），≥70 歲以上人群使用系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險評估2-老年人（SCORE2-OP）進(jìn)行風(fēng)險評估（Ⅰ，B），高危及以上患者可考慮使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防（Ⅱb，B），存在明顯腎功能受損和/或潛在藥物相互作用的患者推薦起始使用低劑量他汀類藥物（Ⅰ，C）。

建議ASCVD高危及以上患者，經(jīng)他汀類藥物及生活方式干預(yù)后甘油三酯（TG）＞1.5 mmol/L，可考慮聯(lián)用n-3 PUFA（Ⅱb，B）。

5. 2021 ACC降低持續(xù)性高甘油三酯血癥患者ASCVD風(fēng)險管理的專家共識決策路徑

建議ASCVD或≥50歲至少合并一項其他ASCVD高危因素的糖尿病患者，經(jīng)排除繼發(fā)因素、他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)、TG 持續(xù)升高（1.7~5.6 mmol/L）時，可加用魚油制劑[優(yōu)先推薦高純度二十碳五烯酸（EPA）]。空腹TG≥5.6 mmol/L，應(yīng)首先降低TG，首選貝特類、魚油制劑（優(yōu)先推薦高純度EPA）等藥物，非處方魚油產(chǎn)品不能替代處方n-3 PUFA。

中國老年人血脂異常的管理建議

1. 建議老年ASCVD患者積極使用他汀類藥物，對于存在心血管病風(fēng)險的老年人，根據(jù)心血管病危險分層制定血脂管理目標(biāo)（詳見表1）。

2. 推薦老年ASCVD患者及≤75歲具有多種心血管危險因素的老年人使用他汀類藥物。

3. 對于年齡＞75歲心血管高風(fēng)險的老年人應(yīng)進(jìn)行預(yù)期壽命、虛弱狀態(tài)、合并疾病、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)因素等綜合評估，權(quán)衡調(diào)脂治療的獲益風(fēng)險比、藥物相互作用、不良反應(yīng)以及個人意愿決定是否使用中低劑量他汀類藥物。

4. 老年人使用可耐受劑量他汀類藥物L(fēng)DL-C未達(dá)標(biāo)時，可加用依折麥布或PCSK9抑制劑。

5. 甘油三酯（TG）升高時，首先應(yīng)排除或糾正繼發(fā)因素并進(jìn)行生活方式干預(yù)。對于ASCVD患者或極高危老年人，經(jīng)他汀類藥物治療后非高密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)或TG持續(xù)升高（2.3~5.6 mmol/L）時，可聯(lián)用貝特類藥物或魚油制劑（優(yōu)先推薦高純度EPA）。空腹TG≥5.6 mmol/L，應(yīng)首先降低TG，首選貝特類、魚油制劑（優(yōu)先推薦高純度EPA）治療。

表1 老年人調(diào)脂治療目標(biāo)值［mmol/L（mg/dl）］

ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；ACS為急性冠狀動脈綜合征；TC為總膽固醇；^a其他危險因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dl）、體重指數(shù)≥28 kg/m2、早發(fā)缺血性心管病家族史；1 mmHg=0.133 kPa。

他汀類藥物及使用

1. 常見他汀類藥物

目前常用的他汀類藥物包括親脂性他汀類藥物（洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他?。┖陀H水性他汀類藥物（普伐他汀和瑞舒伐他?。?/section>

洛伐他汀、辛伐他汀與食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影響，普伐他汀與食物同服減少吸收。由于肝內(nèi)膽固醇的合成在夜間達(dá)到高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期較短，建議晚間服用；阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期較長，可在任何時間服用。

他汀類藥物的常見不良反應(yīng)為：肝功能異常、肌損害、慢性腎臟病、增加新診斷糖尿病風(fēng)險等。

他汀類藥物使用劑量及治療降低LDL-C幅度見表2。

表2 他汀類藥物降低LDL-C的幅度及劑量

注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；^a中國人應(yīng)用阿托伐他汀 80 mg/d證據(jù)不足，建議謹(jǐn)慎使用；^b中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)瑞舒伐他汀最高劑量20 mg/d；^c匹伐他汀1 mg/d為低強(qiáng)度；2016《中國成人血脂異常防治指南》將血脂康1.2 g/d歸入中等強(qiáng)度降脂藥物。

2. 藥物相互作用

老年人常聯(lián)用多種藥物，需關(guān)注藥物相互作用及不良反應(yīng)。聯(lián)用經(jīng)CYP450酶代謝、影響P-糖蛋白（P-gp）等藥物時，發(fā)生他汀類藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加。抑制劑通過競爭結(jié)合位點或降低酶及蛋白活性等機(jī)制增加他汀類的生物利用度或減少他汀類的清除而升高他汀類藥物血藥濃度，誘導(dǎo)劑增加 CYP450酶或P-gp活性使他汀類藥物代謝加快降低他汀類藥物血藥濃度（表3）。他汀類藥物與煙酸或貝特類藥物合用增加肌病風(fēng)險。

表3 影響他汀類藥物代謝的CYP₄₅₀酶和P-糖蛋白抑制劑和誘導(dǎo)劑