主編:〔美〕張挺琳（Ting-Ling Chang）

〔美〕丹妮拉·奧雷利亞納（Daniela Orellana）

〔美〕約翰·比莫三世（John BeumerⅢ）

主審:趙銥民 

主譯:白石柱

可摘局部義齒設(shè)計原則

可摘局部治療的基本理念是為患者制訂最佳的義齒設(shè)計，并為制作一副理想的可摘局部義齒做口腔準備。對于口腔組織缺失的患者，還可能需要某些特殊準備和治療。牙周病、軟組織結(jié)構(gòu)異常和牙齒位置異?？赡軐αx齒修復(fù)的遠期成功率有影響。所以，臨床醫(yī)師要盡可能地進行適當(dāng)?shù)目谇粶蕚洌也贿`背基本設(shè)計原則。

口腔臨床醫(yī)師在設(shè)計可摘局部義齒支架時，必須按照有組織、有條理、明確的設(shè)計順序進行。因為支托控制著義齒的運動，且其設(shè)計和位置決定了義齒其他結(jié)構(gòu)的設(shè)計，所以應(yīng)首先設(shè)計支托等提供支持的結(jié)構(gòu)。設(shè)計順序如下：①??支托；②大連接體；③小連接體和鄰面板；④義齒基托連接體；⑤固位體。

經(jīng)過前期對支架的設(shè)計，其大概輪廓已經(jīng)呈現(xiàn)在研究模型（患者口腔狀況的3D復(fù)制品）上。設(shè)計應(yīng)精確而詳細，可將其作為口腔預(yù)備方案的參照，以及作為參與治療的其他相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師（包括牙科技師）的交流資料，也可將作為患者的治療記錄，以供日后進行查閱。

上頜可摘局部義齒的設(shè)計流程

首先應(yīng)該把每個支托的長度、位置和寬度精確而清晰地勾畫在每顆基牙上（圖1）。在牙支持側(cè)的磨牙支托長度至少應(yīng)延伸至基牙的中央，以確保咬合力沿著牙齒的長軸方向傳遞。對于需要恢復(fù)??平面和咬合接觸的情況，支托需要進一步擴大。研究模型必須已行頜位關(guān)系記錄與轉(zhuǎn)移，以確定支托的設(shè)計和位置。

基于相關(guān)的義齒旋轉(zhuǎn)因素，所以在游離端缺失側(cè)的前磨牙上，支托被放置在基牙的近中。預(yù)備出圓形的、球窩式的支托窩，以允許功能運動期間義齒游離端呈單一的旋轉(zhuǎn)運動。

尖牙支托設(shè)置在預(yù)備好的正性支托窩內(nèi)，不干擾咬合。該支托的位置根據(jù)上好??架的研究模型進行確定。支托的中央部分為圓孔（圖1b），這使臨床醫(yī)師可以很容易地確定支托窩的預(yù)備是否合適。因為義齒清潔刷的刷毛可以通過中央開口，確保支托窩區(qū)域沒有食物殘渣，所以這種設(shè)計還有助于這部分可摘局部義齒的清潔。

圖1 上頜可摘局部義齒設(shè)計的第一步。a為將??支托設(shè)置在準確的位置，右側(cè)為牙支持，支托設(shè)置在基牙的中央，左側(cè)是游離端，支托設(shè)置于近中；b為前牙支托中間開孔，以便觀察支托是否完全就位，且便于清潔

圖2 上頜可摘局部義齒設(shè)計的第二步，設(shè)計大連接體。在圖示病例中，上頜大連接體設(shè)計為前后腭桿（板、帶）形式，該設(shè)計確保義齒金屬支架具有足夠的剛性強度，且能獲得較佳的跨弓穩(wěn)定性

固位體固位部分的位置是由基牙外形和義齒行使功能時的運動方式?jīng)Q定的。首先需確定固位部分的位置，設(shè)計成直角越過牙齒-軟組織交界處，并沿牙長軸方向延伸至膜齦聯(lián)合處（圖6），然后轉(zhuǎn)為水平方向（圖7）。固位體連接于義齒基托連接體，連接處位置不能影響人工牙的排列（圖6b）。

從頰側(cè)觀察，可直視看到固位體的尖端設(shè)計，其體積較大的部分位于義齒基托連接體處，且設(shè)計在人工牙的齦外展隙內(nèi)（圖8）。連接處的位置不應(yīng)干擾人工牙排列，并選擇適當(dāng)高度和外形的人工牙來達到最佳美學(xué)效果（圖6b）。

下頜可摘局部義齒的設(shè)計流程

由于支托通過基牙為義齒提供支持，且控制著支點線的位置，所以首先應(yīng)該確定支托的位置（圖9），右側(cè)尖牙需要設(shè)置切支托，其設(shè)計目的是覆蓋和重建整個功能區(qū)域，以恢復(fù)咬合接觸和側(cè)方??引導(dǎo)。因為左側(cè)前磨牙無對頜牙，此處頜間距離充足，故可將其遠中支托和近中支托連接在一起以增加支托的強度 。在鄰近游離端區(qū)域，支托應(yīng)放置在右側(cè)前磨牙的近中。磨牙上的支托需要延伸至牙齒的中央，以使咬合力沿著基牙的長軸方向傳遞。

圖9 下頜可摘局部義齒設(shè)計的第一步，在基牙上準確設(shè)置??支托。游離端缺失時，支托的位置控制旋轉(zhuǎn)軸（支點線）

在下頜，由于齦緣至口底距離的限制，大連接體的剛性較難獲得保證，因此在支托和游離端缺牙區(qū)之間需要更大的支架體積來保證所需的剛性強度。當(dāng)選擇舌桿時，盡可能將其設(shè)置在非游離齦上，并遠離牙齒-軟組織交界處。只要功能解剖結(jié)構(gòu)允許，舌桿應(yīng)在舌側(cè)盡量擴展，以獲得所需要的剛性。舌桿距齦緣3～4mm，寬度不小于 4mm（圖10a）。如果口底的深度不足，則不能設(shè)計舌桿，建議采用舌板（圖10b）。

當(dāng)支架越過牙齒-軟組織交界處時，應(yīng)與交界處成直角，以減少義齒支架與軟組織之間的食物嵌塞，并應(yīng)在水平部分開始繼續(xù)向非游離齦延伸。齦緣與舌桿之間的距離應(yīng)盡可能遠一些（圖11）。

圖10 下頜可摘局部義齒設(shè)計的第二步，大連接體。a為舌桿設(shè)計，需要增加 體積來維持牙弓兩側(cè)的剛性連接。b為舌板設(shè)計，當(dāng)口底深度不足，無法使用 舌桿時則使用舌板設(shè)計。其覆蓋了牙齒-軟組織交界處及牙頸部 1/3，所以能 提供最有利的杠桿作用來對抗義齒行使功能中受到的側(cè)向移動

與小連接體連接的鄰面板部分應(yīng)覆蓋基牙近中或遠中側(cè)面，延伸并覆蓋牙 齒-軟組織交界處，再轉(zhuǎn)向 缺牙區(qū)軟組織并擴展至少 2mm（圖3）。設(shè)計時，與牙齒、牙齒-軟組織交界處接觸區(qū)均為純金屬基板（圖4），且在天然牙舌側(cè)，金屬支架最好能空開牙齒-軟組 織交界處，即應(yīng)空開齦緣區(qū)域。

義齒基托連接體應(yīng)位于牙槽嵴的頂部和舌側(cè)，以減少對人工牙排列的干擾 （圖12）。在游離端側(cè)，基托連接體與大連接體的連接處是一關(guān)鍵區(qū)域（圖13）。該區(qū)域容易發(fā)生彎曲和斷裂，設(shè)計時需要增加厚度。扇形的連接形式能夠提供最大的連接強度。該區(qū)域的外側(cè)完成線設(shè)計在基牙的遠中，轉(zhuǎn)彎延伸向有廣泛骨和軟組織缺失的缺牙區(qū)。在該區(qū)域可放置足量的丙烯酸樹脂與金屬支架嵌合在一起，可以在不影響舌體運動的情況下恢復(fù)缺失組織的外形。義齒基托的丙烯酸樹脂需擴展并覆蓋或部分覆蓋磨牙后墊，但基托連接體需短于樹脂基托。在牙支持側(cè)，大連接體形成義齒的下緣，需以最小的體積提供最大的強度。與義齒基托連接體的連接點和外側(cè)完成線區(qū)域一樣（圖14）。

圖12 下頜可摘局部義齒設(shè)計的第四步。義齒基托連接體位于牙槽嵴的頂部和舌側(cè)，為排列人工牙提供足夠的空間

固位體的設(shè)計和定位是為了提供所需的固位力，并協(xié)助義齒正確就位。在 下頜牙弓中，頰側(cè)軟組織經(jīng)常出現(xiàn)倒凹，這就要求在固位體的水平部分之前，垂直延伸較短（圖15~圖16）。附著過高的頰系帶可能需要使用彎制固位體或倒凹上的固位體。上述按照一定順序的設(shè)計思路提供了一種便捷實用的設(shè)計方法，實現(xiàn)了治療計劃，并給技工室提供制作依據(jù)且便于詳細交流。