經(jīng)典的無牙頜修復理論基礎是Gysi1908年提出的同心圓關系學說，即平衡頜理論。

在Gysi創(chuàng)新平衡??理論時，人們的平均年齡是50～60歲，牙槽嵴又高又圓，現(xiàn)在我們的平均壽命將近80歲，碰到的牙槽嵴條件大多都是Ⅱ類，Ⅲ類，Ⅳ類牙槽嵴，如果按照傳統(tǒng)的全口義齒的修復方法和理念所做出來的義齒，固位和穩(wěn)定就越來越差。

一、概述

無牙頜——整個牙弓上不存留任何天然牙或牙根，又稱牙列缺失。

有殘根不算無牙頜。

由天然牙根支持的全口義齒，稱為覆蓋全口義齒。

由種植體支持的全口義齒，稱為種植全口義齒。

沒有任何殘根，完全由粘膜和粘膜下組織支持的全口義齒，稱為傳統(tǒng)的全口義齒。

為牙列缺失患者制作的義齒，又稱總義齒。

如果僅是上頜或下頜牙列缺失，對頜有牙，所做的義齒叫單頜全口義齒。分別叫上頜半口義齒，或下頜半口義齒。

全口義齒由人工牙和基托組成。

天然牙有牙根，每顆牙是獨立的，一顆牙受力，不影響其他牙。與天然牙不同，全口義齒的牙和基托是一個整體，一顆人工牙受力，整個全口義齒都會動，因此才會要求全口義齒的平衡。

牙列缺失后，會發(fā)生骨組織和軟組織的變化，會影響面容，發(fā)音，咀嚼功能，吞咽功能，甚至心理健康。

1、骨組織改變

主要是牙槽嵴的吸收，上下頜骨失去原有的形狀，大小。

牙槽嵴吸收速度與缺牙原因，時間和患者骨密度有關。

a.缺牙原因:

牙周病缺牙，初期牙槽嵴吸收明顯。因齲病，根尖病等原因拔牙，病程時間，拔牙難度，局部牙槽嵴萎縮程度不同，吸收程度也是不同的。

拔死髓牙是很困難的，如出現(xiàn)了骨黏連，或者損傷比較大，都會損傷牙槽嵴，導致愈合以后牙槽嵴出現(xiàn)明顯吸收。

b.缺牙時間:

缺牙后前3個月吸收速率最快，6個月后吸收速率顯著下降，2年趨于平緩，每年0.5mm水平持續(xù)吸收。

全口義齒修復時間一般為拔牙后3個月。

如果牙槽嵴豐滿的，拔牙后2個半月也是可以的。

c.骨質致密程度:

上頜骨（上頜唇側骨板疏松）:

向上、向內(nèi)吸收——上牙弓逐漸縮小

下頜骨（下頜舌側骨板疏松）:

向下前、向外吸收——下牙弓逐漸變大

上頜牙弓＜下頜牙弓（三類關系）

2、軟組織改變

唇頰側前庭溝變淺，唇頰系帶附力跟牙槽嵴的距離變短，外形唇頰向內(nèi)凹陷，面部皺紋增加，鼻唇溝加深，口角下陷，面下1/3距離變短，呈現(xiàn)衰老面容，舌體逐漸增大，甚至充滿整個口腔。

二、全口義齒固位和穩(wěn)定原理

固位:指義齒抵抗從口內(nèi)垂直方向脫位的能力。主要跟牙槽嵴條件，跟印模有關系。

穩(wěn)定:指義齒抵抗水平和轉動，防止側向和前后向脫位的能力。主要跟頜位關系準確性有關。

全口義齒的固位和穩(wěn)定是相互影響的，臨床上常難以區(qū)分，缺一不可。

比如:取模很精準，患者牙槽嵴條件也是好的，做好的全口義齒戴在嘴里，不吃東西不咀嚼的時候是有固位力的，不掉，沿著與粘膜垂直的方向往下拔，也是拔不下來的，說明固位是好的，但在咀嚼的時候，如果有早接觸，或者頜位關系有偏差，義齒的穩(wěn)定性就會變差，吃東西還是會掉，因此固位和穩(wěn)定是相互影響的，只強調印模的準確性是遠遠不夠的，要重視提高義齒的穩(wěn)定性。

全口義齒的固位原理:

①義齒基托與黏膜之間的大氣負壓。

全口義齒基托邊緣與周圍軟組織之間保持緊密接觸，形成良好的邊緣封閉，空氣就不能進入到基托和黏膜之間，在基托和黏膜間形成負壓。在大氣壓力的作用下，基托和組織密合，使義齒獲得良好的固位。

②基托與唾液，黏膜之間的吸附力

吸附力:指兩種物體分子之間相互之間的吸引力。

附著力:指不同分子之間的吸引力。

內(nèi)聚力:指相同分子間的粘著力。

附著力和內(nèi)聚力都屬于吸附力的范圍。

義齒戴到口腔以后，唾液是義齒基托和口腔黏膜之間的介質，就會存在三層關系，唾液和黏膜之間的接觸，唾液分子之間的內(nèi)聚力，唾液和義齒基托之間的附著力。

影響吸附力的因素包括基托跟黏膜之間的接觸面積和密合程度，以及唾液的質和量。

③唾液的表面張力。

表面張力是指兩個平行的堅固物體之間的液體薄膜產(chǎn)生的，取決于這一層液體潤濕

表面的能力。

與固位穩(wěn)定的相關因素:

a.義齒基托的覆蓋面積。

基托面積越大固位越好。在不妨礙周圍軟組織正?；顒拥那闆r下，應該盡量伸展基托的范圍。

b.基托與黏膜的密合度，伸展范圍，厚度及形狀。

要求取模要準。

c.唾液的粘稠度。

唾液粘稠度高，義齒固位好，粘稠度低，固位差。

唾液分泌量過多，過少，都會影響義齒的固位。

d.正確的咬合關系。

上下頜牙列的咬合關系要符合天然牙列存在時的位置關系，且有均勻廣泛接觸時，固位穩(wěn)定才會實現(xiàn)。

e.合理的排牙。

對固位穩(wěn)定非常重要。合理的排牙包括人工牙的數(shù)目，位置是往頰側排一點好還是往舌側排一點好。

f.基托要形成有利于固位的形態(tài)。

頰肌作用力是向內(nèi)的，舌肌作用力是向外的，義齒位于頰肌和舌肌相反的作用力中，磨光面如果是凹型的，頰肌和舌肌作用在義齒基托上時，就能對義齒形成夾持力，使義齒更穩(wěn)定。

g.患者對口頜肌的控制能力。

有的患者雖然牙槽嵴條件不好，只要頜位關系是準確的，患者往往能很好的使用假牙，這就是患者能用口頜肌的力量控制假牙。

三、無牙頜解剖標志識別

無牙頜口腔結構

牙槽嵴

上頜牙槽嵴和下頜牙槽嵴將口腔分為兩部分:

口腔前庭和口腔本部

口腔前庭:

指位于牙槽嵴跟唇黏膜和頰黏膜之間的潛在的間隙。

上頜:

唇系帶:

位于口腔前庭內(nèi)，相當于中切牙近中臨接點的延長線上。是一條扇形或線形的黏膜皺襞。

全口義齒唇側基托在唇系帶處，應做成相應的切跡，以免妨礙唇系帶的運動，而影響義齒的固位。

頰系帶:

位于前磨牙的牙根部，附著在牙槽嵴的頰側，呈扇形的黏膜皺襞。

以頰系帶為界，將口腔前庭分為前弓區(qū)和后弓區(qū)。

頰間隙:

特指上頜的后弓區(qū)。上頜結節(jié)和頰黏膜之間的口腔前庭區(qū)叫頰間隙。

上頜義齒的頰側翼緣，應該充滿在頰間隙里。

下頜:

①唇系帶

②頰系帶

③頰側翼緣區(qū)，頰棚區(qū)

④遠中頰角區(qū)

頰側翼緣區(qū):

位于下頜的頰系帶，到咬肌前段之間的區(qū)域，對全口義齒的修復非常重要。當下頜后部的牙槽嵴吸收非常平的時候，頰側翼緣區(qū)也叫頰棚區(qū)，它們是同一個部位。

頰側翼緣區(qū)的外側，就是下頜骨的下緣，內(nèi)側是牙槽嵴頰側斜坡的位置，前部是頰系帶，后部是磨牙后墊的前緣。

頰側翼緣區(qū)面積比較大，下方骨質非常致密，如果牙槽嵴吸收非常嚴重，頰棚區(qū)變得比較平坦，骨小梁的方向就和咬合力的方向是垂直的，義齒基托在頰棚區(qū)就可以充分伸展，能承受比較大的咬合力，因此頰棚區(qū)在下頜是主承托區(qū)。

遠中頰角區(qū):

指頰棚區(qū)的遠中，位于咬肌前緣的后方，磨牙后墊的頰側。

由于受咬肌前緣活動的限制，義齒基托在遠中頰角區(qū)不能過分伸展，否則會引起疼痛，或咬肌活動時致基托抬起，影響固位。

口腔本部:

位于上下牙槽嵴的舌側，上界是腭頂，下界是口底。

上頜:

①切牙乳突:

位于上腭腭中縫的前端，上中切牙的腭側。是一個卵圓形的軟組織凸起。下方是切牙孔，有鼻腭神經(jīng)通過。

義齒基托在此部位要適當緩沖，以免壓迫產(chǎn)生疼痛。

切牙乳突是排列人工牙的重要標志。模型分析時應在模型上標出。

天然牙列時，上頜中切牙的唇面，位于切牙乳突中點的唇側8～10mm，兩側尖牙連線通過切牙乳突。

②腭皺:

位于上頜腭側前部，腭中縫兩側不規(guī)則的波浪狀的軟組織橫跡，有輔助發(fā)音的作用。

牙列缺失以后，腭皺的位置對排前牙有指示作用。

③上頜硬區(qū):

指上腭中間，呈白色的骨組織隆起的部分，位于上腭中縫的前份位置。表面覆蓋黏膜很薄，受壓后易產(chǎn)生疼痛。

如果骨突非常明顯，義齒會以骨隆突為支點，咀嚼時產(chǎn)生翹動，引起上頜義齒的不穩(wěn)定，因此上頜硬區(qū)組織面要適當緩沖。

④腭小凹:

在上腭中線兩側，軟腭和硬腭交界處稍后方的一處粘液腺導管的開口，左右各一。

⑤顫動線:

⑥后堤區(qū):

⑦腭穹隆:

⑧翼上頜切跡:

指在上頜結節(jié)的后方，蝶骨翼突和上頜結節(jié)后緣之間的骨間隙。

翼上頜切跡是上頜義齒兩側后緣的邊界。

下頜:

①舌系帶:

位于口底中線的部位，連接口底跟舌腹的動度較大的一條黏膜皺襞。

全口義齒基托在舌系帶部位，要形成切跡，把舌系帶讓出來，否則舌系帶活動，會帶動下頜基托不穩(wěn)定，影響固位。

②舌下襞區(qū):

位于舌系帶兩側，有兩條左右對稱的黏膜隆起。隆起的下方是舌下腺?？梢噪S著下頜舌骨肌的運動上升或下降。

③下頜隆突:

位于下頜兩側前磨牙牙根部位舌側的隆起。表面覆蓋黏膜比較薄，此處對應的基托組織面應適當緩沖。

④下頜舌骨嵴:

位于下頜后弓舌側面，下頜第三磨牙斜向前磨牙，由寬變窄的一個骨嵴，在粘膜下方。表面黏膜薄，下方有不同程度的倒凹，如果倒凹很大，基托組織面要適當緩沖。下頜舌骨嵴的位置常常出現(xiàn)壓痛。

⑤舌側翼緣區(qū):

跟下頜義齒舌側基托接觸的軟組織的部位。從前向后，標志點包括舌系帶，舌下襞區(qū)，下頜舌骨肌，舌腭肌向后。舌側翼緣區(qū)后部，是下頜義齒固位的重要部位，此區(qū)域要有恰當?shù)纳煺埂?/p>

⑥磨牙后墊:

位于下頜最后磨牙牙槽嵴的遠中黏膜的軟墊，覆蓋在磨牙后三角上面，由疏松的結蹄組織構成。

磨牙后墊在牙齒缺失以后，每個人都是不一樣的，有圓形，卵圓形，梨形，也有患者在牙齒缺失后，磨牙后墊呈條索樣可以移動的軟組織。

多數(shù)情況下，下頜義齒后緣應蓋過磨牙后墊1/2或全部。磨牙后墊比較穩(wěn)定，一般可作為指導人工牙排列的標志。

無牙頜分區(qū):

主承托區(qū):

指能承受垂直向咬合力的區(qū)域。

上頜:牙槽嵴頂區(qū)

下頜:牙槽嵴頂區(qū)和頰棚區(qū)

副承托區(qū):

指跟咬合力和受力方向呈角度的區(qū)域。

副承托區(qū)不能承受較大壓力，只能協(xié)助主承托區(qū)承擔咀嚼壓力。

上頜:牙槽嵴頂唇頰側和舌腭側（不包括硬區(qū)）

下頜:牙槽嵴頂唇頰側和舌腭側。

緩沖區(qū):

指需要緩沖咀嚼壓力的區(qū)域。

上頜:上頜硬區(qū)，切牙乳突。

下頜:下頜隆突，下頜舌骨嵴。

牙槽嵴上尖銳的骨嵴骨棱部位，黏膜較薄，不能承受壓力，需緩沖處理。

邊緣封閉區(qū):

指義齒邊緣接觸軟組織的部分，包括黏膜皺襞，系帶附力區(qū)域，下頜磨牙后墊區(qū)域。

邊緣封閉區(qū)不能承受咀嚼壓力，但可以跟義齒邊緣緊密貼合，產(chǎn)生良好的封閉作用。

后堤區(qū):

指上頜。也是邊緣封閉區(qū)，后堤區(qū)對固位非常重要。

以上無牙頜的分區(qū)是在100多年前，牙槽嵴條件很好的情況下確立的?，F(xiàn)在臨床上見到的大多是嚴重骨吸收的牙槽嵴，非常低平，角化齦也很少，這時就很難區(qū)分主承托區(qū)，副承托區(qū)，邊緣封閉區(qū)和緩沖區(qū)。

當分區(qū)不明顯，制作全口義齒時，邊緣封閉對義齒的固位作用就會降低，增加義齒的穩(wěn)定性變得更為重要。

義齒間隙和義齒表面

義齒間隙:

也叫中性區(qū)，指口腔內(nèi)容納義齒的潛在間隙，也是義齒跟周圍軟組織處于平衡的區(qū)域。

無論基托還是人工牙，都應該位于肌肉相互平衡的區(qū)域，即中性區(qū)。既不會因為義齒的存在，影響咀嚼肌的運動，又可以利用咀嚼肌加強義齒的固位和穩(wěn)定。

義齒表面:

組織面:

指義齒基托跟支持組織黏膜接觸的面。

咬合面:

指上下人工牙咬合接觸的面。

磨光面:

指義齒跟唇頰肌或舌肌接觸的面。

磨光面的形態(tài)包括邊緣的厚度，對義齒的固位和穩(wěn)定都有影響。

四、與全口義齒修復相關解剖結構

頜骨

舌及口底黏膜

肌肉

顳下頜關節(jié)

主要或容易被忽視的解剖結構

①牙槽嵴形態(tài)及上下頜牙槽嵴關系

②上頜:腭穹隆及后堤區(qū)

③下頜:舌下襞區(qū)，下頜舌骨后窩及磨牙后墊

④舌大小和位置

牙槽嵴高度及粘膜厚度

全景片預估（如下圖），評價牙槽嵴條件的時候，以頦孔為準，頦孔上方牙槽嵴的高度用h1表示，頦孔下方距離下頜骨下緣的高度用h2表示。

天然牙存在的時候，h1跟h2的比例大概是2:1，牙列缺失以后，h1會很快減少。

對于無牙頜患者:

如果h1≈h2，則牙槽嵴條件好；

如果h1＜h2，則牙槽嵴條件中等；

如果h1＝0，則牙槽嵴條件差。

當剩余牙槽嵴很差的時候，意味著附著于骨質表面的牙槽黏膜也很少。

粘膜下骨質高度降低，患者的咀嚼力也會很低。

統(tǒng)計結果顯示，無牙頜患者的平均咬合力大約只有有天然牙患者的1/4～1/6。

隨著牙槽嵴吸收程度的進一步下降，牙槽嵴條件好的，能保持義齒的部位穩(wěn)定，確保有力的咀嚼，而牙槽嵴條件差，重度吸收的患者，義齒很容易移位，咀嚼力也會相應下降，并引起整個口腔功能的進一步退化。

我們在檢查的時候，除了評估牙槽嵴的條件，還要看一下牙槽嵴的形態(tài)，牙槽嵴形態(tài)對固位和穩(wěn)定都有影響。

牙槽嵴的形態(tài)分為方圓形，尖圓形，卵圓形。

從固位力和穩(wěn)定性的角度來說，方圓形的要好于卵圓形的，最差的是尖圓形。

如果患者牙槽嵴很低，并且呈韌狀的時候，又是尖圓形的，修復效果肯定也是最差的。

上下頜弓關系分類:

①正常

②下頜后縮

③下頜前伸

下頜后縮型的，在全口義齒修復中是最困難的。

下頜后縮以后，下頜在功能運動的時候，運動的幅度很大，容易出現(xiàn)關節(jié)問題。所以需要選擇合適的后牙頜型牙尖斜度，并且增加息止頜間隙的距離，垂直距離要恢復的低一些。

下頜前伸型的，在全口義齒修復中較容易。

因為下頜已經(jīng)處于前伸位了，在功能活動的時候，多數(shù)情況下下頜只是做鉸鏈運動，可以采用常規(guī)的解剖式，可減少息止頜間隙，垂直距離可以恢復的高一些。

有的患者上頜戴上去以后，容易左右翹動，固位不好，這時可檢查一下腭隆突的形態(tài)。

腭穹隆形態(tài):

V形，U形，平坦型

多數(shù)人是U型的。

U型的腭隆突修復效果一般比較好，抵御垂直向和側向的能力都很強。

V型的腭隆突非常高，有助于抵抗義齒側向移位，義齒完成以后，樹脂基托的收縮也比較大，V形較少見。

腭隆突非常平坦的，有助于垂直力量的支撐，抵抗義齒的側向移位的能力就比較弱。

大部分患者都是U型的上頜隆突。

后堤區(qū)形態(tài)

后堤區(qū)對義齒的固位非常重要。

如果上頜義齒固位不良，要仔細檢查后堤區(qū)的位置和形態(tài)，看后堤區(qū)的黏膜是不是平坦，是不是有溝有切跡不平整。

不平整的解剖結構會增加喪失后堤區(qū)封閉的風險，另外檢查一下后堤區(qū)的形態(tài)，有些是不能做常規(guī)后堤區(qū)的，做了會影響義齒的固位，上頜義齒容易掉下來。

上頜后堤區(qū)指腭部的前顫動線跟后顫動線之間的區(qū)域。

前顫動線指硬腭跟軟腭交界的地方，硬腭的后緣。

后顫動線指顎腱膜跟軟腭肌相交的區(qū)叫后顫動線。

前顫動線跟后顫動線相接觸的這部分，是顎腱膜的區(qū)域，也是后堤區(qū)。

如果義齒的后緣超過了后堤區(qū)，顫動線就到軟腭上了。軟腭肌的動度非常大，就會影響義齒的固位。義齒刺激軟腭，患者會出現(xiàn)惡心。

后堤區(qū)的寬度，一般4～12mm寬，有一定的彈性，對上頜義齒的固位有非常重要的作用。

后堤區(qū)形態(tài)分類:

Ⅰ類:后堤區(qū)寬，在硬腭后緣5～12mm

Ⅱ類:后堤區(qū)中等，在硬腭后緣3～5mm

Ⅲ類:后堤區(qū)非常窄，在硬腭后緣1mm以內(nèi)，幾乎沒有可移動的組織，直接過渡到軟腭肌。

上圖中三角形尖端指硬腭和軟腭交界的地方。

Ⅲ類后堤區(qū)，不能像Ⅰ、Ⅱ類一樣做常規(guī)的后堤區(qū)。

上腭后堤區(qū)位置判斷方法:

①發(fā)“啊”音。

讓患者發(fā)“啊”音，這時軟腭的組織是上抬的。

②“瓦爾薩爾瓦”動作。

讓患者捏著鼻孔，用鼻子鼓氣。這時醫(yī)生用口鏡把患者舌頭輕輕下壓，就可以很容易看到顫動線的位置。顫動線軟腭會出現(xiàn)明顯下降。

③用肉眼觀察。

硬腭和軟腭交界處有明顯的顏色變化。硬腭黏膜發(fā)白，軟腭黏膜發(fā)紅。交界處就是前顫動線位置。

④尋找腭小凹。

腭小凹位于軟硬腭交界中線的兩側?；幸话闵w過腭小凹后2mm。

下頜:

舌下襞區(qū)域內(nèi)側黏膜的彈性，對義齒的固位非常重要。

舌下襞區(qū)跟牙槽嵴黏膜之間的區(qū)域，如果有足夠的彈性，類似海綿樣組織的彈性時，可拉伸，可拉寬，則有利于義齒的固位。

當下頜處于休息位時，義齒基托表面會跟口底黏膜接觸，張嘴時或咀嚼時舌體會后縮，舌運動時，如果義齒表面仍然跟黏膜保持穩(wěn)定的接觸，就會形成良好的邊緣封閉，空氣不會進入。

如果舌下襞區(qū)跟黏膜之間能有大量的松軟的海綿樣組織，就能獲得最有效的封閉。

如果黏膜組織非常松軟，要盡量擴展黏膜跟基托的接觸面積，形成足夠深，足夠厚的基托邊緣，就能獲得比較穩(wěn)定的封閉效果。

這個地方如果用金屬基托，就不如用樹脂基托效果好。金屬基托不利于邊緣封閉，易出現(xiàn)壓痛，也不易調改。

牙槽嵴重度吸收后，舌體后移，舌下襞區(qū)域海綿樣組織缺乏，黏膜沒有彈性，呈幕布樣形態(tài)，所制作完成的義齒基托邊緣又淺又薄，張嘴時就容易破壞邊緣封閉，假牙易掉下來。

舌下襞萎縮，舌下部位平坦，黏膜彈性差的原因有可能是甲狀軟骨增齡性下垂，或導致舌骨移位。

此類患者預估效果不會很好，可用治療性義齒兩周，對舌下襞軟組織進行重塑。

舌下襞區(qū)域是否有彈性判斷:

①用手指或口鏡把口角拉開，囑患者放松，緩慢閉口，就可以看到前牙牙槽嵴后方有舌下襞的隆起，用手試一下彈性，利用封閉增加固位。

②用手指壓迫這個區(qū)域，感覺黏膜組織的松軟度。

下頜舌骨后窩

分為三類:

Ⅰ類:舌輕微前伸時看不見口鏡。

Ⅱ類:舌輕微前伸時看到口鏡一半。

Ⅲ類:舌輕微前伸時看到整個口鏡。

把口鏡放在下頜舌側遠中區(qū)域，觀察下頜進行適度功能活動時，下頜舌骨后窩的深度和寬度。

Ⅰ類最有利于義齒的固位和穩(wěn)定。

Ⅲ類最不利于義齒的固位和穩(wěn)定。

磨牙后墊形態(tài)

梨形:可增加義齒的邊緣封閉。義齒后緣蓋過磨牙后墊1/2，甚至全部。

條索狀:只是一塊可移動的條索樣組織，在張嘴和閉嘴的時候，條索樣組織會左右移動，形態(tài)也會發(fā)生改變，這種磨牙后墊很難形成邊緣封閉。義齒后緣不能蓋過磨牙后墊，否則磨牙后墊的運動，會干擾義齒的固位。

舌體大小和位置

正常情況下，當小張口舌體放松時，舌體可以完全充填在下頜舌弓的舌側，舌尖輕輕接觸下頜牙的舌側，利于義齒的邊緣封閉和固位。

有的患者拔牙后長期不鑲牙，舌頭會慢慢變大。

舌體過大，影響下頜義齒固位。

舌后縮位，不利于邊緣封閉，預后較差。

舌體過大患者，要對其人工牙的后牙位置進行一定的調整。

  （本文來自李笑梅老師視頻整理）