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嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（ Anaphylaxis）是指機(jī)體在接觸過(guò)敏源刺激后，突發(fā)嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng)。由于目前臨床對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏的認(rèn)識(shí)存在不足，且臨床救治中存在一定的不合理情況，為此中國(guó)藥理學(xué)會(huì)在 2019 年發(fā)布了《嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救指南》[1]推薦意見(jiàn)，并在今年對(duì)其進(jìn)行了英文版 [2]的更新。腎上腺素作為治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線用藥，兩版指南對(duì)其均進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。一起來(lái)看看吧。
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一個(gè)時(shí)，高度懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：1. 急性起?。〝?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)累及皮膚和 / 或皮膚黏膜組織癥狀，如全身皮疹、瘙癢或潮紅，唇、舌或懸雍垂腫脹，且存在以下情況中至少一種：a. 呼吸系統(tǒng)癥狀，如聲嘶、咳嗽、胸悶、呼吸困難、支氣管痙攣、喘鳴、紫紺、呼氣峰值流量（PEF）下降、低氧血癥。b. 血壓下降或出現(xiàn)終末器官功能障礙相關(guān)癥狀，如肌張力減退、暈厥、大小便失禁。（▲▼ 上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）2. 患者接觸可疑過(guò)敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)快速出現(xiàn)下述 2 種及更多癥狀：a. 皮膚黏膜組織癥狀，如全身皮疹、瘙癢或潮紅、唇、舌、懸雍垂腫脹；b. 呼吸系統(tǒng)癥狀，如聲嘶、咳嗽、胸悶、呼吸困難、支氣管痙攣、喘鳴、紫紺、PEF 下降、低氧血癥；c. 血壓下降或出現(xiàn)終末器官功能障礙相關(guān)癥狀 (如肌張力減退、暈厥、大小便失禁)；d. 持續(xù)的胃腸系統(tǒng)癥狀，如腹痛、嘔吐。（▲▼ 上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）3. 患者接觸已知過(guò)敏原后（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）血壓下降：a. 嬰幼兒及兒童：收縮壓低于相應(yīng)年齡值或較基礎(chǔ)值下降超過(guò) 30%；兒童低收縮壓的定義為：1 月齡 ~ 1 歲：＜ 70 mmHg；1 ~ 10 歲：＜ [ 70 mmHg +（2 × 年齡）]；11 ~ 17 歲：＜ 90 mmHg。b. 成人：收縮壓 ＜ 90 mmHg 或較基礎(chǔ)值下降超過(guò) 30%。（▲▼ 上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表 1 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)注：分級(jí)以觀察到的最嚴(yán)重癥狀為準(zhǔn)。
嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的急診處理原則1. 監(jiān)護(hù)：推薦密切監(jiān)測(cè)心肺功能，如血壓、心率、心律、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。2. 人工氣道：發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難或呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)行氣管插管或聲門(mén)上氣道裝置插入。出現(xiàn)不能插管或不能吸氧的情景或其他緊急情況，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。3. 腎上腺素、H1 受體拮抗劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。1. 腎上腺素用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的治療地位腎上腺素是 II ~ IV 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療用藥（強(qiáng)推薦）。出現(xiàn) II 級(jí)及以上級(jí)別的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)該盡快使用腎上腺素（強(qiáng)推薦）。3. 腎上腺素的給藥方式和劑量標(biāo)準(zhǔn)腎上腺素作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療一線用藥，其劑量及給藥方式根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重程度及臨床情況來(lái)決定。過(guò)敏反應(yīng)的緊急處理，腎上腺素不推薦皮下注射。 （強(qiáng)烈推薦）司繼剛等人的研究發(fā)現(xiàn)，有 34% 的臨床醫(yī)生、42% 的護(hù)士在搶救過(guò)敏性休克是會(huì)首選皮下注射，這是值得重視的。事實(shí)上，肌肉注射較皮下注射，吸收快，起效快，風(fēng)險(xiǎn)小，因此更合適 [3]。對(duì)于 II 級(jí)、III 級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，腎上腺素給藥方式優(yōu)選肌肉注射。腎上腺素肌肉注射應(yīng)在大腿前外側(cè)中部進(jìn)行。腎上腺素肌肉注射推薦給藥劑量為 0.01 mg/kg，最大劑量：≥ 14 歲，0.5 mg；＜ 14 歲，0.3 mg。如果治療無(wú)應(yīng)答，應(yīng)每過(guò) 5 ~ 15 min 重復(fù)給藥一次。對(duì)于面臨（即將出現(xiàn)）心跳呼吸驟停的 IV 級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏患者，腎上腺素應(yīng)當(dāng)選擇靜脈推注的方式給藥。如果患者已經(jīng)建立了靜脈通路且接受了監(jiān)護(hù)（即 ICU 患者或圍術(shù)期患者），出現(xiàn) III 級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏也應(yīng)當(dāng)考慮靜脈推注的給藥方式使用腎上腺素。（強(qiáng)推薦）IV 級(jí)過(guò)敏反應(yīng)，如果給藥后 3 ~ 5 min 內(nèi)無(wú)應(yīng)答；II ~ III 級(jí)過(guò)敏反應(yīng)，如果給藥后 1 ~ 2 min 內(nèi)無(wú)應(yīng)答，則應(yīng)靜脈推注追加一劑腎上腺素。IV 級(jí)：1 mg； ， III 級(jí)：0.1 ~ 0.2 mg； II 級(jí)： 0.01 ~ 0.05 mg IV 級(jí)：0.01 ~ 0.02 mg/kg (10 ~ 20 μg/kg)； III 級(jí)：0.002 ~ 0.01 mg/kg (2 ~ 10 μg/kg)； II 級(jí)：0.001 ~ 0.002 mg/kg (1 ~ 2 μg/kg) 腎上腺素注射液原液規(guī)格為 1 mg/mL，即 1:1000；必須稀釋至 10 ~ 20 mL (0.05 ~ 0.1 mg/mL，即 1: 20000 至 1:10000)。 （▲▼ 上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）II 或 III 級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，當(dāng)患者接受 2 ~ 3 劑的 IM/IV（肌注 / 靜推）的腎上腺素仍未產(chǎn)生應(yīng)答，則腎上腺素可靜脈輸注給藥（最好是輸液泵泵入）。這類(lèi)患者應(yīng)該是已經(jīng)上了監(jiān)護(hù)且建立了靜脈通路。IV 級(jí)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，即使心血管癥狀沒(méi)有完全緩解，也可在病情開(kāi)始趨于穩(wěn)定時(shí)啟用靜脈輸注腎上腺素。
靜脈輸液泵泵入腎上腺素的泵速為 3 ~ 30 μg/kg/h。應(yīng)將腎上腺素注射液 1 mg/mL (1:1000) 稀釋至 0.004 ~ 0.1 mg/mL (1:250000 ~ 1:10000)，比例為 1:250 至 1:10。1. 選擇恰當(dāng)?shù)膭┝渴呛荜P(guān)鍵的，劑量錯(cuò)誤是危及生命的。2. 腎上腺素注射液原液規(guī)格為 1 mg/mL，即 1:1000。腎上腺素不經(jīng)稀釋直接靜脈注射，可能會(huì)導(dǎo)致患者血壓急劇升高，引發(fā)心律失常和腦血管意外。3. 靜脈注射時(shí)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度。如果有預(yù)充式或自動(dòng)式腎上腺素注射液，應(yīng)按說(shuō)明書(shū)用藥。4. 危及生命的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，腎上腺素的使用沒(méi)有絕對(duì)禁忌。然而，既往有心血管病史和老年患者應(yīng)當(dāng)慎重使用，為了降低腎上腺素相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，除符合適應(yīng)證外，老年患者應(yīng)避免靜脈注射腎上腺素。5. 如果有靜脈注射使用指征，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)配制腎上腺素注射液并核對(duì)，以確保選擇恰當(dāng)?shù)臐舛取?/section>編輯：美超 參考文獻(xiàn)：
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