患者許某，男，64歲，因「突起視物重影、行走困難16小時」于2022-05-07入院。

簡要病史：患者16小時前突發(fā)視物模糊，向左視物時重影，向右及正位視物時正常，伴有行走困難，下肢乏力且無定準(zhǔn)，飲水嗆咳明顯，無意識改變，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無抽搐，在家休息后無好轉(zhuǎn)，遂來我院急診，查頭部MRI未見急性缺血灶，以「視物模糊、行走不穩(wěn)查因」收住院。

既往史：2009~2019年間共發(fā)生4次腦梗死，遺留言語不利；有「高血壓」史30余年、「2型糖尿病、糖尿病腎病」史17年，平素服用「拜新同、尿毒清、拜阿司匹林、阿托伐他汀」及皮下注射「門冬胰島素、甘精胰島素」，血糖、血壓均控制不佳。

個人史、婚育史、家族史均無特殊。

查體：神清，言語不利，時空定向力可，對答基本切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3cm，對光反射靈敏，右眼內(nèi)收受限，無自發(fā)及凝視性眼震，伸舌居中，懸雍垂居中，咽反射存在，左下肢肌力4級，其余肢體肌力5級，四肢肌張力基本正常，腱反射（+++），四肢淺感覺檢查正常，腦膜刺激征（-），雙側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)指鼻試驗（-），雙側(cè)跟膝脛試驗（+），Romberg征不能執(zhí)行。NIHSS評分4分（左下肢+構(gòu)音+雙下肢共濟失調(diào)），mRS 4級，洼田飲水試驗3級。

輔助檢查：2022-05-07急診頭部MRI示「多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)病變，腦萎縮，DWI序列未見急性梗死灶」；血常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)、電解質(zhì)均正常；腎功能示肌酐143.8umol/L↑，尿酸440umol/L↑；心電圖正常。

入院診斷：1. 急性腦梗死（腦干梗死可能性大） 2. 高血壓3級，很高危組 3. 2型糖尿病 糖尿病腎病 4. 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛型 心功能2級 5. 腦梗死后遺癥期 6. 腔隙性腦梗死

診治經(jīng)過：入院后即刻按照急性腦血管病處理，給予腦血管病護理、阿司匹林+氯吡格雷雙抗、強化他汀、降壓、降糖、護腎、早期康復(fù)訓(xùn)練（吞咽+言語+認(rèn)知+平衡+肌力）、針灸治療，以及依達拉奉右坎醇、丁苯酞、血栓通治療。

2022-05-12復(fù)查頭部MRI：DWI序列未見腦實質(zhì)內(nèi)新發(fā)腦梗死征象，SWI示顱內(nèi)多發(fā)微出血灶，MRA示腦動脈硬化、左側(cè)大腦后動脈P1段重度狹窄，繼續(xù)上述治療方案。

2022-05-12查房，患者視物重影好轉(zhuǎn)，行走稍有改善，但仍很困難，需家屬攙扶方能行走，言語不清同前，仍有飲水嗆咳。

2022-05-16請小湛會診，要求服用中藥治療以帶藥出院。

中醫(yī)刻診：神志清楚，面色偏紅，行走困難需攙扶，怕摔，言語謇澀，有不自主流涎，寒熱正常，出汗稍多，口干，無口苦，無頭暈頭痛，無胸悶心慌，食欲可，大便干結(jié)，睡眠可，舌紅苔偏黃厚，脈偏滑。

中醫(yī)處方：考慮中風(fēng)病，陰陽俱損，以陰虛為主，兼有痰熱阻竅、瘀阻經(jīng)脈，予地黃飲子加減，7劑，具體如下：

圖A：2022-05-16中藥方

服藥后反饋及后續(xù)：2022-05-22患者來中西醫(yī)結(jié)合門診復(fù)診，中藥已服3劑，訴服藥后感下肢力量有所好轉(zhuǎn)，要求住院行中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，遂再次予收住院，給予科內(nèi)針灸治療及腦血管二級預(yù)防，繼續(xù)原中藥方地黃飲子加味治療。

2022-05-24查房，患者行走不穩(wěn)進一步好轉(zhuǎn)，用杯喝水無明顯嗆咳，無視物重影，口干好轉(zhuǎn)，大便通暢，效不更方，繼續(xù)開具中藥湯劑地黃飲子加減服用。

2022-05-27至2022-06-05多次查房評估，患者行走不穩(wěn)逐日好轉(zhuǎn)。

2022-06-07查房評估，患者可自主行走，無需攙扶，且步速較快，無飲水嗆咳，無視物重影，仍有言語不利同平素，無其它不適，遂于2022-06-08滿意出院，出院時行走視頻如下：

按語：根據(jù)2017年一項發(fā)表在Neurology上的薈萃分析，DWI陰性的急性缺血性卒中占比可達到6.8%，尤其以后循環(huán)卒中多見，發(fā)生率是前循環(huán)卒中的5倍[1]。在此之前，更有研究認(rèn)為小卒中（minor/nondisabling stroke）患者中DWI陰性的比例可達1/3，且這些DWI陰性小卒中的整體預(yù)后（再發(fā)卒中、認(rèn)知功能、mRS評分）并不優(yōu)于DWI陽性的小卒中[2]。

DWI高信號可反映腦組織水分子彌散運動受限，但可能受到T2透過效應(yīng)的影響，結(jié)合ADC低信號則能準(zhǔn)確地反映缺血。雖然DWI陰性卒中的報道已稱得上屢見不鮮，但迄今為止DWI高信號仍然是診斷缺血性卒中最敏感的方法。

哪些原因可能與DWI陰性的卒中有關(guān)呢？目前的觀點[1]認(rèn)為主要有以下3點原因：（1）病灶體積小，掃描層面避開了梗死區(qū)；（2）掃描時間過早，存在細(xì)胞毒性水腫延后現(xiàn)象；（3）梗死發(fā)生在后循環(huán)，尤其是腦干，出現(xiàn)「梗死小，癥狀重」的情況。

不難看出第（3）點其實可以合并到第（1）點，單列出來是為了突出DWI陰性卒中最常發(fā)生在腦干。

病灶體積小是DWI陰性（準(zhǔn)確來說是假陰性）的主要原因，使用薄層掃描自然成為提高DWI序列敏感性的好辦法。德國的影像研究顯示，在常規(guī)軸位DWI掃描基礎(chǔ)上加用冠狀位薄層DWI掃描可以顯著提高腦干梗死的識別率[3]。另外，針對有急性神經(jīng)缺損表現(xiàn)而DWI陰性的患者，增加PWI掃描也可能有助于明確卒中且有利于指導(dǎo)溶栓治療[4]。

然而，增加磁共振的場強不但不能降低DWI的假陰性率，反而更加不利。2010年發(fā)表在Neurology的研究報道，1.5T磁共振DWI判斷梗死的準(zhǔn)確率為98.8%，敏感度為99.1%，而3.0T磁共振的數(shù)值分別為90.9%和92.5%，這一現(xiàn)象可能與3.0T磁共振更容易出現(xiàn)偽影有關(guān)[5]。

須注意顱內(nèi)急性大動脈（如MCA）閉塞也可能出現(xiàn)DWI陰性而PWI出現(xiàn)大面積改變，即所謂的「完全不匹配（total mismatch）」。因此不能機械地認(rèn)為DWI陰性的卒中都是后循環(huán)的小梗死[6-8]。

2015年美國一項研究[9]探討了輕型卒中NIHSS評分（0~5分）與DWI陰性出現(xiàn)率的關(guān)系，結(jié)果確實顯示出了NIHSS越低，DWI陰性幾率越大的趨勢（見圖B），但考慮到NIHSS評分對后循環(huán)卒中的評估存在局限，故該研究的結(jié)論尚需進一步探討。

圖B: NIHSS分值與DWI陰性幾率的關(guān)系

DWI高信號一般提示腦細(xì)胞毒性水腫的出現(xiàn)，但這個病理變化需要時間且存在個體差異。一般認(rèn)為DWI陽性多在缺血發(fā)生30min后出現(xiàn)，平均在卒中后40 h信號最強，在57 d左右恢復(fù)正常[10]，腦組織缺血程度與DWI信號之間關(guān)系的模式如圖C所示。較早期的研究指出，對前循環(huán)梗死而言，在卒中超急性期行磁共振檢查的時間點與出現(xiàn)DWI陰性的相關(guān)性很小，而在后循環(huán)梗死中，磁共振做得越早，越容易出現(xiàn)DWI陰性[11]，如圖D所示：

圖C：腦血流量變化與DWI信號的關(guān)系模式圖

2021韓國的一項研究也指出，有相當(dāng)一部分缺血性卒中（包括皮層和腦干梗死）的初次DWI為陰性，但在后來的復(fù)查中則顯示出DWI高信號（缺血影像延遲），并且這類卒中更易于復(fù)發(fā)[12]。

本案患者表現(xiàn)為突起的水平復(fù)視、飲水嗆咳、小腦性共濟失調(diào)、行走困難，根據(jù)癥狀首先定位病灶在腦干，結(jié)合查體考慮為腦橋展神經(jīng)核與動眼神經(jīng)核之間的一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束損傷，導(dǎo)致核間性眼肌麻痹，產(chǎn)生向?qū)?cè)的眼球同向運動障礙。吞咽困難常出現(xiàn)于延髓病損，但腦橋孤立性病損情況下也不少見，尤其容易出現(xiàn)于皮質(zhì)延髓束集中的腦橋上部[13]。單純中腦病變時吞咽困難少見，而延髓病變時水平復(fù)視者少見，且共濟失調(diào)多為前庭性，因此，本案例定位在右側(cè)腦橋被蓋部上部的可能性更大。

本案所用「地黃飲子」是有名的時方，出自金代名醫(yī)、寒涼派代表人物劉完素（字河間）所撰的《黃帝素問宣明論方》，用于「足不履用，聲音不出者」，古稱「喑痱」之癥。

劉氏認(rèn)為「內(nèi)奪而厥，謂腎脈虛弱，其氣厥不至舌下，則舌喑不能言，足廢不能用」，足少陰腎經(jīng)「循喉嚨，挾舌本」，因而喑痱病的主因是下元虛衰，陰陽俱損，且多兼痰濁阻竅。

地黃飲子常被看作陰陽并補之方，其組成較為全面，滋陰與補火之力相當(dāng)，又加菖蒲、茯苓、遠志化痰開竅，臨證使用可靈活化裁。中風(fēng)急性期表現(xiàn)為神昏、語謇、面紅、痰鳴者，多責(zé)于內(nèi)風(fēng)、痰熱、陰虧，可以用安宮牛黃丸、紫雪丹等辛涼開竅，但只可急用一時，待患者神清熱退，則須更以緩治復(fù)原之法，此時地黃飲子則大有用武之地。

小湛此前已有醫(yī)案陳述中風(fēng)之治，諸如續(xù)命湯、補陽還五湯、滌痰湯、菖郁溫膽湯、桂枝茯苓丸等，皆可依證而投。人之病狀、稟賦差異甚大，醫(yī)者歷治多例，方能感悟中風(fēng)之治絕無通法，不可執(zhí)于一家之言。

本案患者接受中醫(yī)治療時復(fù)視已好轉(zhuǎn)，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、下肢乏力、行走困難，言語素有不清，加之有大便不通、舌紅苔膩，正合劉河間地黃飲子之意。原方熱藥太多，恐反耗真陰，故去肉桂、附子，代以益智仁溫而不過，又益腦之靈性；原方通瘀不力，又加郁金、紅景天、天麻，以流通氣血、促進復(fù)原。

孫真人曰：「唯用心精微者，始可與言于茲矣。今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉」。醫(yī)者須用心至誠，求邃求專，如此必先擯棄成見，破除壁壘，兼容并蓄，方為病家之福，自家之德也。

First Of May 音樂： Sarah Brightman

參考文獻：

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