二級預(yù)防中，試圖通過升高血壓來增加腦灌注可謂飲鴆止渴，是極其錯誤的想法。（詳見：大動脈重度狹窄，血壓能不能降？）

但是，在腦梗死急性期的早期，比方說 48 h 內(nèi)，可以降壓嗎？

腦梗死的治療一直是一個醫(yī)學(xué)難題，因此，人們也在一直孜孜不倦的尋找能夠改善腦梗死預(yù)后的新方法。雖然幾乎所有的治療方法均以失敗告終。

但是隨后在對這些研究的事后分析中，人們發(fā)現(xiàn)腦梗死后，預(yù)后好的患者與預(yù)后差的患者的腦梗死后急性期的血壓似乎有所不同。

 急性期血壓和臨床預(yù)后的關(guān)系 

通過統(tǒng)計分析，人們發(fā)現(xiàn)急性期的血壓和腦梗死患者的臨床預(yù)后具有相關(guān)性。

這其中有代表性的就是 IST 研究，共納入了 17398 例急性腦梗死的患者。

該研究的事后分析表明，急性期的血壓與預(yù)后呈 U 型曲線關(guān)系，當(dāng)收縮壓高于 150 mmHg 時，每升高 10 mmHg，死亡或預(yù)后不良的發(fā)生率增加 3.8%，14 天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的概率增加 4.2%[1]。

通過這樣的相關(guān)性研究，人們發(fā)現(xiàn)高血壓與不良預(yù)后相關(guān)。

既然急性期血壓高的患者預(yù)后不好，那么急性期把血壓降下來，是不是就可以改善患者的預(yù)后呢？

邏輯雖然不能說完全錯誤，但卻忽視了一個問題：通過這樣的事后分析研究，只能說明急性期血壓高與不良預(yù)后相關(guān)。

如上圖所示，兩者或許僅僅是相關(guān)，并非因果關(guān)系。比方說統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，蚊子越多，冰糕銷量越大。蚊子數(shù)量和冰糕銷量呈正相關(guān)。但這并不能說明蚊子數(shù)量導(dǎo)致了冰糕的銷量。這兩個事件顯然都是氣溫升高所致。

空口無憑，急性期血壓和不良預(yù)后到底僅僅是相關(guān)，還是說有因果關(guān)系呢？

如果是因果關(guān)系，也就是說急性期的血壓升高可以導(dǎo)致不良預(yù)后，那么設(shè)計一個前瞻性的試驗，把血壓降下去，看看不良預(yù)后是否減少不就知道了？

這樣的 RCT 研究還真不少。

CATIS 研究 [2] 是在我國進行的一項 RCT 研究，共納入了 4071 例患者。

其中 2038 例患者被隨機分配至降壓治療組，這些患者在平均發(fā)病 15 h 后接受降壓治療，使 24 h 內(nèi)血壓下降 10%-25%，并在 7 天內(nèi)使血壓逐步降至 140/90 mmHg 以下。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間的死亡率、卒中復(fù)發(fā)、功能評分等各項指標(biāo)均無顯著性差異。

ENOS 研究 [3] 是在英國進行的一項 RCT 研究，共納入了 4011 例急性腦梗死或急性腦出血患者。其中實驗組在發(fā)病 48 h 內(nèi)給予降壓藥物治療。

結(jié)果表明，與對照組相比，降壓治療并沒有改善患者的預(yù)后，雖然降壓治療是安全的并沒有帶來更多的不良反應(yīng)。

類似的 RCT 研究還有很多，雖然降壓開始的時間有所不同（4 h、48 h、72 h……），但是結(jié)論卻是驚人的一致：

腦梗死急性期的降壓治療并沒有改善患者的臨床預(yù)后。

在一項納入了 26 項研究，共 17011 例急性卒中患者的 meta 分析中 [4]。8497 例患者分配至早期降壓治療組，8514 例患者分配至對照組。

結(jié)果表明，無論應(yīng)用何種降壓藥物，無論是 4 h 還是 6 h 還是 48 h 還是 168 h 內(nèi)開始降壓治療，降壓治療均不改善患者的預(yù)后。

聊到這里，可能有人會問：

• 急性腦梗死按照 TOAST 分型分為 5 型，有沒有可能大動脈粥樣硬化型或小動脈閉塞型的患者適合降壓治療？

• 有沒有可能前循環(huán)或后循環(huán)的患者更適合降壓治療？

其實，這個問題，前面講到的 CATIS 研究和 ENOS 研究都對此做了亞組分析，結(jié)果也都是一致的表明：

無論患者梗死的部位、梗死的大小、梗死的病因和發(fā)病機制是什么，降壓治療都不能使患者獲益。

當(dāng)然，這里不包括由主動脈夾層導(dǎo)致梗死等需要緊急降壓的患者。

指南是來自于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)上面羅列的證據(jù)，估計我們都可以猜到指南在這方面是怎么推薦的。

下面我羅列出國內(nèi)外具有代表性指南的相關(guān)推薦。

1.《2018 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]：

• 缺血性腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。

• 血壓持續(xù)升高至收縮壓 ≥ 200 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。

• 卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù) ≥ 140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。

2.《2018 年美國 AHA/ASA 急性缺血性腦卒中早期管理指南》[6]：

• 對于血壓<220/120 mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小時內(nèi)通過啟動或重新啟動降壓治療不能預(yù)防死亡或改善功能預(yù)后。

• 對于血壓≧220/120 mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小時內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療的獲益不確定。

• 腦卒中發(fā)病后最初的 24 小時內(nèi)血壓降低 15% 可能是合理的。

3.《2018 年歐洲卒中組織專家意見》[7]：

如果急性腦梗死患者沒有接受血管再通治療，除非血壓＞220/120 mmHg，否則不應(yīng)該早期進行降壓治療。

1. 通過上述內(nèi)容可以看出，目前的證據(jù)比較一致，即腦梗死后早期不推薦降壓治療。

除非患者血壓太高（＞220/120 mmHg）或者合并其他需要降壓的情況：急性冠脈事件、急性心衰、主動脈夾層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血、或者先兆子癇/子癇。

2. 還有大家都很關(guān)注的一個問題，這個早期不降壓，「早期」的具體時間是多久？

其實這個問題沒有確切的答案。但是根據(jù)目前的證據(jù)，我個人認為發(fā)病 72 h 內(nèi)不降壓是合理的。72 h 后如果患者病情不穩(wěn)定，仍有病情波動或進展，仍然不降壓也沒有任何問題。

3. 還有一個很重要的問題，雖然說現(xiàn)在證據(jù)表明腦梗死早期降壓無益，但是要注意這里是「無益」，并不是「有害」。

雖說沒有好處的事情我們沒有必要做，但是臨床應(yīng)該個體化的治療，如果確實覺得需要降壓，盡管降就是了。因為目前證據(jù)表明雖然降壓「無益」，但是也「無害」。

4. 血壓和預(yù)后的關(guān)系很可能就是最初推測的那樣，是「相關(guān)」而并非「因果關(guān)系」。是今天降還是明天降，或許真的不用太過糾結(jié)。

5. 最后，以上的討論不包括進行靜脈溶栓或機械取栓的患者。

靜脈溶栓后的血壓控制已經(jīng)有比較統(tǒng)一的共識，即靜脈溶栓后將血壓維持在 185/110 以下。

而機械取栓圍手術(shù)的血壓控制就更為復(fù)雜了，隨后咱們專門再討論這個問題吧。

作者：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科   吳川杰