來(lái)源|中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) ![]() 編者按:辨證論治在中醫(yī)學(xué)診療體系中一直被奉為圭臬,即便這一名詞概念被明確提出僅逾半個(gè)世紀(jì),但其內(nèi)涵與應(yīng)用卻已有貫徹古今之實(shí)。在中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中,臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等豐富的辨證方法不斷涌現(xiàn),為中醫(yī)學(xué)理論建樹(shù)與臨床發(fā)展奠定基礎(chǔ)。在這樣的“辨證”大背景下,針灸臨床雖迥異于方藥治療,但也被辨證論治體系所統(tǒng)攝并規(guī)范指導(dǎo)。關(guān)于針灸臨床是否適用方藥體系下的辨證論治理論,多年來(lái)中醫(yī)學(xué)界尤其是針灸領(lǐng)域有不同的聲音,今本版特邀相關(guān)專家就此話題展開(kāi)討論,明辨針灸的辨證論治之路,以利中醫(yī)針灸之傳承、創(chuàng)新與發(fā)展。 1 中國(guó)針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、 世界針灸學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)主席劉保延: 針灸辨證論治應(yīng)考慮自身獨(dú)特性 近年來(lái),越來(lái)越多的針灸工作者意識(shí)到,目前被廣泛學(xué)習(xí)推廣的針灸辨證論治體系,沒(méi)能很好體現(xiàn)針灸自身的特點(diǎn),不但影響了療效,而且束縛了思維,很大程度上影響了針灸學(xué)科的全面發(fā)展。 辨證論治是中醫(yī)臨床診療的基本理念和主體方法,盡管其規(guī)范用語(yǔ)只有60多年,但此種方法從張仲景開(kāi)始已經(jīng)使用了近兩千年。針灸是中醫(yī)的重要組成部分,辨證論治也是針灸臨床診療中需要堅(jiān)守的主體方法。但由于影響針灸療效的穴位、刺灸方法等的自然屬性與中藥有本質(zhì)上的區(qū)別,針灸的辨證論治方法不應(yīng)照搬藥物辨證論治之法,而應(yīng)考慮針灸穴位、刺灸方法的屬性以及影響針灸療效的其他關(guān)鍵因素。 探尋機(jī)理 針灸無(wú)法如中藥般“以偏糾偏” 辨證論治是遵循中醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律、實(shí)現(xiàn)“天人合一”“天人合德”理念的原創(chuàng)診療方法,是從“神農(nóng)嘗百草”就開(kāi)始萌發(fā)的。《神農(nóng)本草經(jīng)》一書稱:“神農(nóng)嘗百草,一日遇七十二毒,得茶而解之。” 晉代干寶《搜神記》言:“神農(nóng)以赭鞭鞭百草,盡知其平毒寒溫之性,臭味所主,以播百谷?!鼻宕朔病对鲅a(bǔ)資治綱鑒》云:“作蠟祭,以赭鞭鞭草木。民有疾病,未知藥石,炎帝始味草木之滋,察其溫平寒熱之性,辨其君臣佐使之義,常一日遇十二毒,神而化之,遂作方書,以療民疾,而醫(yī)道立矣?!睆囊陨系膫髡f(shuō)和記載可見(jiàn)中醫(yī)醫(yī)療模式,就是在炎帝神農(nóng)嘗百草以及用紅色神鞭鞭百草,了解其藥性的基礎(chǔ)上所形成的。炎帝神農(nóng)氏所創(chuàng)建的這種醫(yī)學(xué)模式之所以能夠流傳至今,關(guān)鍵是形成了符合自身規(guī)律的辨證論治診療方法,通過(guò)“寒者熱之、熱者寒之、微者逆之,甚者從之,堅(jiān)者削之,客者除之,勞者溫之,結(jié)者散之,留者政之,燥者濡之,急者緩之,散者收之,損者溫之,逸者行之,驚者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,開(kāi)之發(fā)之,適事為故”之法,以療效為導(dǎo)向,將人體健康狀態(tài)與干預(yù)方法的屬性結(jié)合而形成的。中藥有四氣五味、升降沉浮等屬性,“方脈”治療,往往是用藥物的偏性,來(lái)糾正人體健康狀態(tài)的偏頗。也正是由于中藥有寒熱溫涼之性,人體健康狀態(tài)才有了寒熱虛實(shí)、表里陰陽(yáng)的劃分。 針灸治病則是在“治神”的基礎(chǔ)上,通過(guò)刺激體表腧穴來(lái)激發(fā)人體的自我修復(fù)能力。即便根據(jù)臟腑辨證確定了五臟六腑的虛實(shí)寒熱,刺激體表腧穴也無(wú)法如中藥般“以偏糾偏”,因?yàn)殡蜓ň哂须p相、良性調(diào)節(jié)屬性,發(fā)揮的是整體調(diào)控作用,比如針刺內(nèi)關(guān)穴,既能升壓也能降壓;針刺曲池穴,既治風(fēng)寒感冒也治風(fēng)熱感冒;艾灸既可以溫陽(yáng)散寒,也可以清熱瀉火,以熱制熱。由此可見(jiàn),針灸這種激發(fā)人體自身調(diào)節(jié)能力的治病方法與中藥“以偏糾偏”的治病機(jī)理完全不同,所以照搬藥物理論來(lái)指導(dǎo)針灸臨床很難發(fā)揮針灸的優(yōu)勢(shì)作用。 回歸本源 探究針灸辨證論治之法 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》又名《針經(jīng)》,其中關(guān)于經(jīng)絡(luò)“內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)支節(jié)”“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”等理念和方法,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于針灸臨床實(shí)踐。根據(jù)針灸的特點(diǎn),在前人的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),建立適宜針灸臨床的辨證論治體系,是當(dāng)代中醫(yī)針灸人的歷史使命。在此方面許多前輩已經(jīng)有了相關(guān)探索,如國(guó)醫(yī)大師賀普仁提出的“三通法”(即以毫針刺法為主的“微通法”,以火針、艾灸療法為主的“溫通法”,以三棱針刺絡(luò)放血為主的“強(qiáng)通法”),中國(guó)工程院院士、國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏提出的“醒腦開(kāi)竅”針刺量效方法等。遵循“回歸本源、基于臨床、吸納新知”的思路來(lái)構(gòu)建針灸辨證論治體系,提升針灸的臨床效果,針灸界已經(jīng)在思考、在行動(dòng)。(本文由本報(bào)記者張夢(mèng)雪采寫) 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員黃龍祥: 從古典針灸中找回診療思路 首先,我想說(shuō)對(duì)于這樣眾說(shuō)紛紜的問(wèn)題要想進(jìn)行有意義的討論,在進(jìn)入討論之前需要澄清兩個(gè)基本點(diǎn):其一,澄清問(wèn)題所要表達(dá)的本來(lái)意思;其二,找到一個(gè)明確的且能被大家都能理解和接受的解題思路。 關(guān)于第一點(diǎn),如果問(wèn)題本身是問(wèn)方藥的辨證論治是否適用于針灸臨床?那答案很明確:不適用。理由很簡(jiǎn)單,如果適用的話,那么針灸學(xué)就沒(méi)有獨(dú)立于方藥存在的必要性,歷史上官方醫(yī)學(xué)教育也就沒(méi)有分設(shè)“醫(yī)科”和“針科”的基礎(chǔ)。 關(guān)于第二點(diǎn),恰好有一個(gè)確定性很高且操作性很強(qiáng)的解題思路,即古典針灸學(xué)關(guān)于治療原則有非常明確的論述,根據(jù)針灸學(xué)“診-療一體”的特征可以清晰推出其診療綱要。 基于這一思路,我在《古典針灸學(xué)大綱》第5篇專門以“診則診綱”為題集中論述(別篇另有散在的論述),今摘其要點(diǎn)作答如下: 已知,古典針灸學(xué)論疾病總病機(jī)為“氣血不和”,總治則為“調(diào)氣血令和”,具體治則有“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之”“盛則為熱,虛則為寒,緊則為痛痹,代則乍甚乍間。盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,緊痛則取之分肉,代則取血絡(luò)且飲藥,陷下則灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之”“實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之。必先去其血脈而后調(diào)之,無(wú)問(wèn)其病,以平為期”。 又知,血?dú)獠缓椭饕憩F(xiàn)在兩方面:其一,血?dú)馄⑵?;其二,脈不通血?dú)獠涣餍小?/span> 據(jù)此,針灸診病須知“氣血不和”的部位——“病之所在”,及氣血不和的狀態(tài)——脈之虛實(shí)及通與不通。 知病所在及氣血狀態(tài)有兩途:診脈與察癥,即診察十二經(jīng)脈口的異常變動(dòng)判定病在何經(jīng);根據(jù)特定關(guān)聯(lián)的病癥組合確定病在何經(jīng)。 辨虛、實(shí)、寒、熱、堅(jiān)、陷曰診脈之“六綱”,以知血?dú)庥杏嗖蛔恪⑼ㄅc不通及病之所在。這里的“堅(jiān)”“陷”是指診脈形之堅(jiān)盛與虛陷,所謂“視其主病之脈,堅(jiān)而血及陷下者,皆可捫而得也”。 又,察癥之寒熱痛痹也可推知脈通與不通及病之所在,所謂“察其病形,以知其何脈之病也”。之所以在各種癥狀中獨(dú)重“寒熱痛痹”,是因?yàn)椤巴础笔欠从逞獨(dú)馔ㄅc不通的極有價(jià)值且容易獲取的信號(hào),所謂“痛則不通,通則不痛”;所以重寒熱者,是因其為百病初始癥狀,為判斷疾病所在及預(yù)后之本,與標(biāo)本診法察標(biāo)本之寒熱有同功之用。 整合診脈與辨癥可得針灸診病之綱要:虛實(shí)寒熱堅(jiān)陷痛,謂之“七診”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》針灸治療大法正是根據(jù)此七診確立,并且制訂了相應(yīng)的刺灸法規(guī)范,形成了“診法”“治則”“刺灸”環(huán)環(huán)相扣的診療鏈。 針灸診療一言而終:知病所在以“看部取穴”,察脈虛實(shí)及堅(jiān)陷則“先去血脈,而后補(bǔ)不足瀉有余”。 看部選穴,憑脈補(bǔ)瀉,脈平而病愈。見(jiàn)于特定部位的癥狀,不論“寒”“熱”“痛”什么癥狀,也不論癥狀是什么病所引起,皆可取針對(duì)此特定部位的俞穴治之,以通脈及補(bǔ)瀉刺法調(diào)之。 隨著適用于針灸診療的標(biāo)本診法和三部九候診法的失落,針灸人主要從病癥這一路徑辨病所、定虛實(shí)以選穴設(shè)方,與古典針灸相比好比是缺了一條腿,走起來(lái)就不大穩(wěn)。未來(lái)針灸需要補(bǔ)上這一缺環(huán),堅(jiān)持兩條腿走路。 3 岐黃學(xué)者、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 針灸醫(yī)院副院長(zhǎng)房繄恭: 針灸臨床諸多治法皆源自經(jīng)絡(luò)理論 方藥理論與針灸經(jīng)絡(luò)理論本是同根同源,都建立在中國(guó)古代哲學(xué)思維基礎(chǔ)上,在臨床中也是互相借鑒。比如“引經(jīng)藥”就是方藥臨床中經(jīng)絡(luò)理論的借鑒和體現(xiàn),針灸臨證也常常會(huì)用到八綱辨證、臟腑辨證等方藥理論。然而,要確保針灸臨床療效達(dá)到最佳,必須以經(jīng)絡(luò)理論為核心,凸顯辨部辨癥辨病臨床診療特色。 經(jīng)絡(luò)理論是針灸學(xué)的靈魂,針灸臨床百般變幻的諸多治法皆源自經(jīng)絡(luò)理論的智慧。比如,對(duì)于不孕癥這種臨床常見(jiàn)疑難病,針灸臨床雖也會(huì)從八綱辨證等角度考慮陰陽(yáng)寒熱臟腑氣血等因素,也會(huì)借鑒在當(dāng)代中醫(yī)婦科界占重要地位的“調(diào)周療法”,但主要還是以經(jīng)絡(luò)理論來(lái)認(rèn)識(shí)該病?!叭蚊}者,女子之得以任(妊)養(yǎng)也”“不孕……經(jīng)不調(diào),沖脈病也”“沖為血海,任主胞胎,兩者相資,故能有子”。按經(jīng)絡(luò)理論,不孕癥的核心病機(jī)為沖任失調(diào),選穴組方必須以任脈、沖脈相關(guān)穴位為主穴,對(duì)于不孕不育及其他復(fù)雜婦科病有顯著療效的“調(diào)經(jīng)促孕十三針”就是以調(diào)理沖任為核心治則,這是針灸臨床的根本遵循。 然而,在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下,如何提升臨床療效?經(jīng)多年實(shí)踐,我認(rèn)為應(yīng)以辨部辨癥辨病為主體,而不是以方藥理論的證候辨證為主導(dǎo),這是針灸學(xué)科的治療特色所決定的。 針灸治病靠的是激活人體的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng),與方藥治病靠中藥“以偏調(diào)偏”完全不同。如針灸注重的“辨部”論治,這里的“部”內(nèi)涵非常豐富,既可指臟腑等疾病部位,不適、疼痛部位等經(jīng)脈循行部位,氣血津液等為人所熟知的部位,也可以指針灸理論比較獨(dú)特的“四街”“八會(huì)”、經(jīng)筋、絡(luò)脈等部位。人體穴位的很多獨(dú)特屬性也注定了針灸適合對(duì)某些癥狀與疾病進(jìn)行針對(duì)性治療。比如四肢末端的井穴主要用于急救,無(wú)論高熱還是虛脫導(dǎo)致的昏迷、休克均可用此穴治療;直接灸隱白穴,既能治血熱崩漏,也能治氣虛崩漏?!昂现蝺?nèi)府”充分體現(xiàn)了針灸特定穴中合穴擅治內(nèi)腑的特點(diǎn),胃腑的病癥,無(wú)論按方藥辨證屬寒、屬熱、屬虛、屬實(shí),還是按西醫(yī)疾病診斷有炎癥、潰瘍,甚至腫瘤,胃經(jīng)合穴足三里都是臨床首選。這些穴位對(duì)癥對(duì)病治療或雙向調(diào)節(jié)的特性反映了人體內(nèi)普遍聯(lián)系的深刻內(nèi)涵,無(wú)法用方脈的寒者熱之、熱者寒之、虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之等理論來(lái)闡釋。 實(shí)際上,臨床實(shí)踐中還有很多例子說(shuō)明,方藥的辨證論治與針灸臨床無(wú)法嚴(yán)謹(jǐn)契合。比如活血化瘀是方藥理論中非常重要的一個(gè)治療原則,對(duì)應(yīng)著一大類具有活血化瘀作用的中藥。只要明確是血瘀證,就可用相應(yīng)的活血化瘀中藥來(lái)治療。但在人體諸穴位中,刺激所有穴位幾乎都會(huì)產(chǎn)生疏通經(jīng)脈、活血化瘀的效果,因?yàn)榻?jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道,很難把某些穴位對(duì)應(yīng)方藥辨證當(dāng)作活血化瘀中藥來(lái)用。 綜上所述,要保證針灸臨床療效,必須遵循針灸學(xué)科自身特點(diǎn),發(fā)揮辨部辨癥辨病臨床診療的主體優(yōu)勢(shì)。雖然在分析、治療某些疾病時(shí),也可借鑒方藥證候辨證的思路方法,但切勿使其喧賓奪主,而要憑借針灸特色診療方法提升臨床療效、促進(jìn)針灸學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展。(本文由本報(bào)記者張夢(mèng)雪采寫) 4 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 廣安門醫(yī)院針灸科主任劉志順: 深入剖析病機(jī)病位制定針刺方案 一位女性患有壓力性尿失禁,按方藥理論如何辨證論治?首先四診合參明確證型,如果是腎氣不足證,則應(yīng)選擇腎經(jīng)原穴太溪、背俞穴腎俞、補(bǔ)虛穴關(guān)元等益腎補(bǔ)腎。理論仿佛講得通,但若依此思路治療,效果必然寥寥。我從事針灸臨床工作30多年,從無(wú)數(shù)實(shí)例中深切地感受到,照搬方藥理論指導(dǎo)針灸臨床是行不通的。 我認(rèn)為要想取得良好的臨床效果,必須把病機(jī)病位搞清楚。臟腑經(jīng)絡(luò)理論是針灸學(xué)理論的核心,經(jīng)絡(luò)具有樸素的古代解剖學(xué)基礎(chǔ),通過(guò)辨病、辨主癥及證,可確定核心病機(jī),辨位歸經(jīng),循經(jīng)取穴,這是針灸獨(dú)具特色的辨證施治方法。分析病機(jī)病位除了依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),還可借鑒現(xiàn)代科學(xué)研究成果,兩條腿走路,往往事半功倍。事實(shí)證明,病機(jī)病位分析得越透徹,臨床療效越好,特異度越高。 比如,我曾專門研究女性壓力性尿失禁,按中醫(yī)視角,該病屬于膀胱氣化失司、固攝不能,病變部位于盆底,膀胱經(jīng)循行所過(guò),病癥位合參,根據(jù)循經(jīng)特異性規(guī)律選擇中髎與會(huì)陽(yáng),此二穴有恢復(fù)膀胱氣化固攝之力的作用。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,骶2-骶3神經(jīng)對(duì)膀胱功能影響最大,深刺中髎可達(dá)骶3神經(jīng)前支,而深刺會(huì)陽(yáng)可特異性調(diào)節(jié)陰部神經(jīng)功能,綜合作用能增加尿道阻力、增強(qiáng)盆底肌力,進(jìn)而緩解壓力性尿失禁。深入剖析病機(jī)病位而形成的針刺方案療效非常確切,能經(jīng)受得住大樣本臨床試驗(yàn)的考驗(yàn)。 2013年起,我?guī)ьI(lǐng)團(tuán)隊(duì)實(shí)施了電針治療504例女性壓力性尿失禁多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),干預(yù)組患者接受雙側(cè)中髎和會(huì)陽(yáng)電針深刺,每周3次,連續(xù)6周,同時(shí)設(shè)假電針對(duì)照組予以比較。研究結(jié)果顯示,電針深刺中髎、會(huì)陽(yáng)可顯著減少患者漏尿量、減少尿失禁次數(shù)。2017年,該試驗(yàn)成果發(fā)表于時(shí)年影響因子47.7的國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》。2017年,我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)440例的針刺緩解慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),針刺選穴為中髎、會(huì)陽(yáng)、腎俞、三陰交,同樣得到針刺有效且優(yōu)勢(shì)顯著的高級(jí)別陽(yáng)性證據(jù),該成果2021年發(fā)表于國(guó)際內(nèi)科第一刊《內(nèi)科學(xué)年鑒》(影響因子51.6)。 高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證據(jù)有力證明了從病機(jī)病位本質(zhì)入手制定的針刺方案不但療效穩(wěn)定,而且可復(fù)制、可推廣。其實(shí),中西醫(yī)都是在認(rèn)識(shí)人體、分析人體、療愈人體,經(jīng)絡(luò)是古人認(rèn)識(shí)人體的模型,具備抽象特征;而現(xiàn)代科學(xué)用解剖結(jié)構(gòu)來(lái)分析人體,非常具象。雖然二者并不等同,但都是對(duì)人體的深刻解讀,只是視角不同,如能結(jié)合二者所長(zhǎng)分析疾病、判斷疾病并綜合制定針灸方案,那么針灸治療將向標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化進(jìn)一步邁進(jìn)。(本文由本報(bào)記者張夢(mèng)雪采寫) |
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