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相比于QRS波群的形態(tài)、ST-T的變化，QT間期是一項(xiàng)常被忽略的心電圖細(xì)節(jié)，甚至在出現(xiàn)室速之后才回顧心電圖、發(fā)現(xiàn)QT間期延長。那么QT間期到底是什么，QT間期延長后的風(fēng)險(xiǎn)和原因又是什么？QT間期是自QRS波開始至T波結(jié)束時(shí)的間期，代表心室除極和復(fù)極總時(shí)間。在正常生理狀態(tài)下，心率慢時(shí)復(fù)極時(shí)間長，心率快時(shí)復(fù)極時(shí)間短，QT間期也受到相應(yīng)影響。校正QT間期（QTc）是指將實(shí)測心率標(biāo)準(zhǔn)化為60次/分時(shí)的QT間期長度。目前有多種QTc的計(jì)算方法，其中以Bazett公式最常用，QTc（ms）=QT（ms）/√RR（s），男性超過450ms、女性超過470ms為QT間期延長。當(dāng)動(dòng)作電位時(shí)程異常延長，心動(dòng)周期中經(jīng)L型Ca2+通道的Ca2+內(nèi)流增加，造成肌漿網(wǎng)的Ca2+積聚和自發(fā)性Ca2+釋放，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加、激活Ca2+依賴的Cl-離子流，使心臟細(xì)胞除極，還可以通過生電Na+/Ca2+交換離子流或連同離子Cl-流引發(fā)早期后除極，引出額外心搏，最終出現(xiàn)伴QT間期延長的多形性室性心動(dòng)過速，即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP），是導(dǎo)致心律失常和猝死的原因。如TdP能自行終止，則患者會(huì)出現(xiàn)暈厥；如TdP持續(xù)存在甚至進(jìn)展成心室顫動(dòng)，則會(huì)導(dǎo)致心臟性猝死！ QT間期延長的原因包括先天性和獲得性，其中獲得性QT間期延長較先天性QT間期延長更為常見。先天性長QT綜合征（LQTS），是一種比較罕見的離子通道病，為常染色體顯性遺傳疾病，每2000例新生兒中約有1例發(fā)生LQTS，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，伴有T波和/或U波形態(tài)異常。暈厥是LQTS的最常見癥狀，年發(fā)病率為5%，在出現(xiàn)癥狀的12歲患者中占50%、40歲患者中占90%。暈厥的原因多為尖端扭轉(zhuǎn)室速，但部分LQT3型患者可能是由于心動(dòng)過緩。反復(fù)暈厥與原發(fā)性癲癇癥類似，國外曾報(bào)道一位患者誤診癲癇長達(dá)15年，直到出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速之后才發(fā)現(xiàn)心電圖異常。LQTS患者心臟性猝死的發(fā)病率約為每年1.9%，死因多為心室顫動(dòng)，有暈厥史的LQTS患者發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)大約為每年5%。導(dǎo)致QT間期延長最常見的是獲得性原因是藥物因素。ⅠA類抗心律失常藥物（奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺）和Ⅲ類抗心律失常藥物（索他洛爾、胺碘酮、多非利特、伊布利特）可以延長心室復(fù)極、從而延長QT間期，易于發(fā)生TdP。圖1 甲患者使用奎尼丁，QT/QTc為588/508ms圖2 甲患者睡眠中出現(xiàn)持續(xù)2.5分鐘的TdP圖4 乙患者出現(xiàn)短陣TdP和室性期前收縮圖5 丙患者竇緩QT/QTc為672/568ms，使用胺碘酮圖6 丙患者出現(xiàn)室性期前收縮、短陣TdP某些抗精神病藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇）、一些抗組胺藥物（特費(fèi)定、阿司咪唑）、少數(shù)抗生素（阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、紅霉素）、胃腸道藥物（西沙必利、多潘立酮）、阿片類激動(dòng)劑（美沙酮）、某些抗瘧藥、普羅布考等也可以導(dǎo)致QT間期延長。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥）也是QT間期延長的常見原因。低鉀血癥心電圖表現(xiàn)多樣，包括T波低平、U波明顯（V4-V6）、ST段壓低、QT間期延長，而且低鉀血癥引起的心電圖改變并不一定與血清水平相關(guān)，需要仔細(xì)鑒別。低鈣血癥由于細(xì)胞膜復(fù)極延遲導(dǎo)致JT段延長、T波的起始和持續(xù)時(shí)間不變。鎂多存在于細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)體內(nèi)缺鎂時(shí)血清鎂還可以處于正常范圍內(nèi)，且低鎂血癥常合并低鉀血癥和低鈣血癥。圖8 患者血鉀2.8mmol/L，QT/QTc為662/645ms腦血管意外的患者的典型心電圖表現(xiàn)為輕度T波倒置，水平或下斜的ST段，有時(shí)出現(xiàn)輕度的ST段壓低，少數(shù)患者可出現(xiàn)一過性QT間期延長和U波。此外，高蛋白飲食和饑餓，心臟神經(jīng)節(jié)炎、二尖瓣脫垂等疾病也可以引起QT間期延長。飲食對QT間期也非常顯著，比如正常人攝入葡萄柚汁后4-5小時(shí)后QTc平均延長12.5ms至14.0ms，LQTS患者QTc平均延長21.8ms，最長可達(dá)48.5ms。一位長期飲用檸檬汁和橙汁的LQTS患者QTc延長竟達(dá)167ms！這可能與柑橘類、檸檬類果實(shí)上的糖苷（柚皮素和橙皮苷）水解產(chǎn)生的黃酮類化合物有關(guān)。即便QT間期已經(jīng)引起了您的注意，但是QT間期的測量并不容易。如何識(shí)別QRS的起點(diǎn)和T波的終點(diǎn)、選取合適的導(dǎo)聯(lián)、根據(jù)心率校正QT間期都是QT間期測量中的難點(diǎn)。即使在正常心電圖中，各個(gè)導(dǎo)聯(lián)中的QT間期時(shí)限也并不一致，差異可能達(dá)50-60ms，最長QT間期與最短QT間期的差值稱為QY間期離散度。自動(dòng)心電圖機(jī)上所示的QT間期為所有導(dǎo)聯(lián)中QRS波起點(diǎn)的最早處至T波終點(diǎn)最晚處之間的時(shí)間。手工測量精確度較低，建議在QT間期時(shí)限最長且無U波的導(dǎo)聯(lián)中進(jìn)行測量，若測量至U波終點(diǎn)，這種誤差（QU間期），有時(shí)會(huì)導(dǎo)致誤以為是QT間期延長。QT間期正常范圍除了受到心率影響外，還受到性別、QRS波群等影響，沒有任何一種校正公式能夠做到“完美校正”。目前，已有越來越多的工具協(xié)助判斷QT間期長度，更有人工智能來協(xié)助建立診斷，相信隨著技術(shù)的發(fā)展，我們對QT間期的認(rèn)識(shí)會(huì)越來越透徹。圖10 低鉀血癥患者U波明顯，QT/QTc為457/400ms，不能誤測QU間期心電圖中蘊(yùn)含著無限的知識(shí)，每一段圖形都應(yīng)該認(rèn)真分析。QT間期延長能帶來如此多的危害，那么QT間期縮短就“安全”了嗎？那是另一個(gè)非常有意義的知識(shí)，希望在不久的將來還有機(jī)會(huì)與大家一起分享這份知識(shí)！參考文獻(xiàn)： [1]Das MK,Zipes DP.心律失常經(jīng)典心電圖——《心臟電生理：從細(xì)胞到臨床》姊妹篇[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2013. [2]Wilde AAM,Amin AS,Postema PG.Diagnosis,management and therapeutic strategies for congenital long QT syndrome[J].Heart,2022;108(5):332-338. [3]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)(第6版)[M].人民衛(wèi)生出版社,2017. [4]Galtrey CM,Levee V,Arevalo J,et al.Long QT syndrome masquerading as epileps[J].Pract Neurol,2019;19(1):56-61. [5]Issa ZF,Miller JM,Zipes DP.臨床心律失常與電生理學(xué)——《Braunwald心臟病學(xué)》姊妹卷（第2版）[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014. [6]Persia-Paulino YR,Rozado-Castano J,Vigil-Escalera-Diaz M,et al.Congenital long QT syndrome:Should citric fruits be avoided?A case report of a cLQTS type 1 with unusual QTc prolongation with citric juices[J].J Cardiol Cases,2020;22(3):125-127.
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