導(dǎo) 語(yǔ)

人體電解質(zhì)濃度和平衡情況是影響心肌細(xì)胞的電生理特性的重要因素，當(dāng)人體的電解質(zhì)平衡發(fā)生紊亂時(shí)，心電圖也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的異常變化，小編總結(jié)了6種電解質(zhì)紊亂的心電圖特點(diǎn)，供大家參考。

高鉀血癥

正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥；超過(guò)7.0mmol/L，為嚴(yán)重高鉀血癥。高鉀血癥常見(jiàn)于急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯減少時(shí)、糖尿病酮癥酸中毒、擠壓綜合征等。靜脈輸鉀過(guò)多，腎上腺皮質(zhì)功能減退、酸中毒等也可發(fā)生高鉀血癥。

不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)各不相同，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①清鉀在5.5~6.5mmol/L時(shí)，心電圖表現(xiàn)為T波高聳，QT間期縮短。

②血清鉀在6.5~7.0mmol/L時(shí)，心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T波進(jìn)一步增高變尖，呈帳篷狀。

圖1、高鉀血癥致帳篷狀T波

③血清鉀7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯。

④血清鉀高于8.0mmol/L，心房肌較心室肌對(duì)鉀更為敏感，心房肌激動(dòng)已停止，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時(shí)的竇性激動(dòng)經(jīng)過(guò)結(jié)間束達(dá)到房室結(jié)進(jìn)入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失，但竇性QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn)，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律。

⑤血清鉀高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續(xù)升高，出現(xiàn)心臟停搏。

（1）急性嚴(yán)重高鉀血癥：既要對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性，也要迅速降低血鉀濃度。

對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于5~10min注完，如果需要，可在1~2min后再靜注1次，以迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時(shí)間短，故在靜脈推注后，接著應(yīng)持續(xù)靜脈滴注?？稍谏睇}水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20~40ml靜脈滴注。鈣對(duì)血鉀濃度無(wú)影響。

降低血鉀的方法：主要目的是將血漿與細(xì)胞外鉀暫時(shí)移入細(xì)胞內(nèi)?？伸o脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%~50%葡萄糖液60~100ml，每2~3g葡萄糖加胰島素1U靜脈推注，接著靜脈滴注10%葡萄糖液500ml，內(nèi)加胰島素15U。

如遇心衰或腎臟病人，輸注速度宜慢；如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%~50%。在滴注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀變化及低血糖反應(yīng)。亦可靜脈推注5%碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150~250ml靜脈滴注。此方法對(duì)有代謝性酸中毒病人更為適宜。

應(yīng)當(dāng)注意的是碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會(huì)產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。對(duì)用透析維持生命的終末期腎衰病人效果則不理想。透析為最快和最有效方法?？刹捎醚和肝龌蚋鼓ね肝?。

（2）輕中度高鉀血癥：首先要去除高鉀血癥的病因，或治療引起高鉀血癥的原因，停止可導(dǎo)致血鉀升高的藥物；采用低鉀飲食，每天攝入鉀限于50~60mmol。陽(yáng)離子交換樹(shù)脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。

低鉀血癥

低鉀血癥患者常出現(xiàn)U波振幅增大，可達(dá)0.2mV以上，超過(guò)T波振幅，U波增高以V2~V4導(dǎo)聯(lián)最明顯，其對(duì)診斷低血鉀具有相對(duì)特異性；T波低平或倒置；ST段壓低≥0.05mV；QTU間期延長(zhǎng)；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動(dòng)。

圖2、低鉀血癥致U波增大

（1）重癥患者：出現(xiàn)心律不齊、快速心室率、嚴(yán)重心肌病、家族性周期性麻痹等，應(yīng)靜脈滴注鉀制劑，常用制劑為氯化鉀。

靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)注意：

①尿量每天在700ml以上，或每小時(shí)尿量為30ml，在補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

②補(bǔ)鉀溶液的鉀濃度一般為0.3%的氯化鉀，每天補(bǔ)氯化鉀量一般為3～8g。在腎功能良好情況下，缺鉀嚴(yán)重者每天可補(bǔ)鉀240mmol。

③滴速：以緩慢靜滴為原則。補(bǔ)鉀速度一般不宜超過(guò)20mmol/h（1.5g/h）。一般每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀為1g，嚴(yán)重者可每小時(shí)補(bǔ)2g。

④細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)比較慢，在停止靜脈補(bǔ)鉀后，還應(yīng)繼續(xù)口服鉀制劑1周，才能使細(xì)胞內(nèi)缺鉀得到完全糾正。

⑤對(duì)靜脈補(bǔ)鉀療效不好，低鉀血癥難以完全糾正時(shí)，應(yīng)檢查血鎂濃度。在缺鎂情況下，低鉀血癥難以糾正，補(bǔ)鎂后，血鉀很快恢復(fù)正常水平。

⑥低鉀血癥合并有低鈣血癥時(shí)，補(bǔ)鉀過(guò)程中可出現(xiàn)手足搐搦癥，此時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)鈣。

對(duì)于輕度低鉀患者，口服氯化鉀緩釋片即可。

（2）輕癥病人：口服氯化鉀緩釋片即可。

高鈣血癥

高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于2.75mmol/L，稱為高鈣血癥。血清鈣在3.75mmol/L以上，可發(fā)生高鈣危象，處理不及時(shí)可生命危險(xiǎn)。高鈣血癥常見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性曱狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨癌、維生素D中毒，靜脈補(bǔ)鈣過(guò)多或過(guò)快、甲狀腺功能亢進(jìn)，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等。

主要表現(xiàn)為ST段縮短或消失；QT間期縮短，與ST段縮短或消失有關(guān)；T波低平或倒置；嚴(yán)重高鈣血癥患者，PR間期延長(zhǎng)，QRS波群輕度增寬；心律失常：各種早搏，竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等。

圖3、高鈣血癥心電圖

（1）輕度高鈣血癥：輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。

（2）中度高鈣血癥：指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”；如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥，可使血鈣在1～2天內(nèi)下降0.25～0.75mmol/L。如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。

（3）重度高鈣血癥：指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象。不管有無(wú)癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括：

①擴(kuò)充血容量：可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要病人心臟功能可以耐受，在監(jiān)測(cè)血鈣和其他電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水；

②增加尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加尿鈣排泄；

③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動(dòng)員進(jìn)入血液；④治療原發(fā)性疾病。高鈣危象發(fā)生時(shí)需要及時(shí)有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對(duì)安全的范圍。涎腺分泌增加，鈣離子進(jìn)一步減少，全身平滑肌痙攣，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱變淺，

低鈣血癥

血清鈣離子濃度低于2.25mmol/L，稱為低鈣血癥。

ST段平坦延長(zhǎng)；QT間期延長(zhǎng)，T波時(shí)間不延長(zhǎng)；嚴(yán)重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T波低平或倒置；在合并低鉀血癥時(shí)，U波增大；低鈣血癥可引起各種早搏，傳導(dǎo)阻滯等心律失常；低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高，發(fā)生心臟停搏。在低鈣血癥糾正以后，心電圖可恢復(fù)正常。

圖4、低鈣血癥心電圖

（1）有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。當(dāng)血鈣降至1.5mmol/L以下時(shí)，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強(qiáng)，口周及指尖麻木，肌肉收縮，汗腺、口喉及支氣管痙攣，甚至心肌收縮功能障礙死亡。若總鈣濃度小于7.5mg/dl（1.875mmol/L）,無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)進(jìn)行治療。

低鈣血癥若癥狀明顯，應(yīng)予立即處理。一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml（含Ca2+90mg）稀釋后靜脈注射（大于10min），注射后立即起作用，必要時(shí)可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。

若癥狀性低鈣血癥反復(fù)發(fā)作，可在6~8h內(nèi)輸注10～15mg/kg的Ca2+。氯化鈣亦可使用，但對(duì)靜脈刺激大。Ca2+濃度不應(yīng)大于200mg/100ml，防止外滲后造成對(duì)靜脈和軟組織的刺激。若患者伴有低鎂血癥必須同時(shí)予以糾正。

慢性低鈣血癥首先要治療基本病因，如低鎂血癥、維生素D缺乏等；另外可以給予口服鈣和維生素D制劑。

高鎂血癥

正常血鎂濃度為0.75~1.25mmol/L，高于1.25mmol/L，稱為高鎂血癥。

PR間期延長(zhǎng)。

QRS波群增寬。

QT間期延長(zhǎng)。

嚴(yán)重時(shí)可有P波振幅降低。

1、由于鈣對(duì)鎂有拮抗作用，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣常能緩解癥狀，常用量為前者10～20ml，后者5～10ml，緩慢注射。

2、如根據(jù)需要可采用呼吸支持治療、升壓藥治療、抗心律失常治療等。

3、采用增加尿鎂的排出或血液透析，降低患者體內(nèi)血鎂濃度，嚴(yán)格控制鎂的攝入，必須停用所有含鎂藥物。

低鎂血癥

低鎂血癥能夠?qū)е赂]性心動(dòng)過(guò)緩，室性心律失常，甚至惡性心律失常等，因此，臨床上用鎂治療各種心律失常，包括洋地黃中毒所致的心律失常。血鎂濃度低于0.75mmol/L稱為低鎂血癥。其心電圖表現(xiàn)主要為：

低鎂血癥心電圖

非特異性的ST-T改變。

QT間期延長(zhǎng)。

偶有室性心律失常。

控制原發(fā)疾病是防止鎂鹽過(guò)多丟失的根本方法，補(bǔ)充鎂鹽，通常按照每天0.25mmol/kg的劑量補(bǔ)充鎂。

需要強(qiáng)調(diào)的是，心電圖雖有助于電解質(zhì)紊亂的診斷，但由于受其他因素的影響，心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致。如同時(shí)存在各種電解質(zhì)紊亂時(shí)又可互相影響，加重或抵消心電圖改變。故應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。