內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2021年醫(yī)務(wù)人員的績效工資比上一年高出7091萬元。

「我們在2021年經(jīng)濟(jì)狀況非常困難的情況下，醫(yī)院多拿出幾千萬給大家發(fā)放績效，這是一種鼓舞士氣和激勵(lì)人員的行為。因?yàn)獒t(yī)院的核心競爭力不是人才，而是培育和保有人才的能力?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計(jì)師、全國高端會計(jì)人才劉宏偉對健康界說。

從更長的歷史尺度來看，2000年內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院的年收入為1.47億元，而在2021年，醫(yī)院收入為25億元，效益翻了二十幾倍。

這些增長的收入從哪兒來？在劉宏偉看來，這得益于醫(yī)院運(yùn)行良好的績效管理體系。而包括醫(yī)院的績效管理、預(yù)算管理、成本管理等，都是總會計(jì)師的職責(zé)所系。

醫(yī)院「賬房先生」的作用，早已不言而喻。國家衛(wèi)生健康委相繼在多個(gè)文件提及三級公立醫(yī)院設(shè)置總會計(jì)師的必要性，更是將總會計(jì)師設(shè)置情況及其履職能力納入三級公立醫(yī)院績效考核、等級評審、大型醫(yī)院巡查等醫(yī)改重要考評中。

公立醫(yī)院設(shè)置總會計(jì)師崗位既有現(xiàn)實(shí)需求，又有法律政策的支持，但目前落實(shí)依然存在不小的差距。

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還有近三成三級公立醫(yī)院未設(shè)置總會計(jì)師

根據(jù)2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況，全國參加「國考」的2508家三級公立醫(yī)院中，設(shè)立總會計(jì)師的三級公立醫(yī)院占比約為72%。

在未設(shè)立總會計(jì)師的三級公立醫(yī)院中，有68%的三級公立醫(yī)院由于崗位設(shè)置和編制問題等，導(dǎo)致未能按照要求設(shè)立總會計(jì)師；

在設(shè)立總會計(jì)師的醫(yī)院中，約30%的總會計(jì)師未能進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)班子，總會計(jì)師職能尚未完全發(fā)揮。

原國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局于2017年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫(yī)院建立總會計(jì)師制度的意見》指出，到2018年年底，所有三級公立醫(yī)院全面落實(shí)總會計(jì)師制度。

在文件發(fā)布當(dāng)時(shí)，截至2016年年底，全國1758家三級公立醫(yī)院中有824家（占47%）設(shè)立了總會計(jì)師。

而到了2019年度「國考」披露時(shí)，這個(gè)數(shù)字依舊是不到50%：2413家參評三級公立醫(yī)院中，設(shè)立了總會計(jì)師的數(shù)量不足一半。

2020年6月，國家衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司發(fā)下發(fā)關(guān)于「公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年」活動的通知，明確三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院要配置總會計(jì)師。2020年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案（2021-2025年）》明確，到2025年，推動三級公立醫(yī)院設(shè)置總會計(jì)師全覆蓋。

由此可見，2020年以來，三級公立醫(yī)院設(shè)置總會計(jì)師全覆蓋在提速，疫情也倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)對精細(xì)化經(jīng)營的重視。

但覆蓋并不是終點(diǎn)，總會計(jì)師「有位不到位」「有位不能為」的問題又該如何解決？

很多時(shí)候不是總會計(jì)師的能力有限

而是制度不夠成熟，束縛住了他們的手腳

首先，需要厘清總會計(jì)師的角色定位，在這一問題上，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計(jì)師劉宏偉和河南省腫瘤醫(yī)院總會計(jì)師韓斌斌意見一致：總會計(jì)師的工作是促進(jìn)財(cái)經(jīng)法規(guī)的落地、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率和質(zhì)量的提升、促進(jìn)財(cái)經(jīng)安全防線的構(gòu)建。簡而言之就是要懂運(yùn)營、懂政策、能夠預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

但同時(shí)具備這些能力并不是一件容易的事，這也是為什么醫(yī)院總會計(jì)師「有位難到位、到位難有為」的原因，人才培養(yǎng)是一個(gè)漫長的過程，需要多方努力。

組織或領(lǐng)導(dǎo)層面要對醫(yī)院運(yùn)營管理工作充分重視，總會計(jì)師的工作才好開展?！改壳拔覀冡t(yī)院環(huán)境還是非常好的?！箘⒑陚フf。

在總會計(jì)師制度的推進(jìn)上，制度也需要更加成熟。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授錢慶文此前對健康界表示，很多時(shí)候不是總會計(jì)師的能力有限，而是制度不夠成熟，束縛住了他們的手腳。所以他建議相應(yīng)的配套機(jī)制要跟上，尤其是在職責(zé)范圍和權(quán)限層面，對總會計(jì)師提供組織保障和政策支持。

國家層面也關(guān)注到了這一問題，在國家衛(wèi)生健康委于2017年發(fā)布的《意見》中明確，總會計(jì)師是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)成員，凡設(shè)置總會計(jì)師一職的醫(yī)院不得再設(shè)置與其職權(quán)重疊的副職，此舉旨在確?？倳?jì)師切實(shí)發(fā)揮應(yīng)有作用。

2017年7月，北京市醫(yī)管中心任命了首批三級醫(yī)院總會計(jì)師。目前，除個(gè)別幾家醫(yī)院外，其他全部配備了總會計(jì)師。

「總會計(jì)師的配備，北京市屬醫(yī)院是高配一級的。從醫(yī)院拿到了醫(yī)管中心做，由醫(yī)管中心任命。作為副處級領(lǐng)導(dǎo)干部，納入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員。」北京市醫(yī)管中心一級巡視員呂一平曾說。

但這只是全國醫(yī)療資源最好的北京的情況。

在制度保障等外在條件還待完善的情況下，總會計(jì)師得先修好內(nèi)功：在與各個(gè)部門溝通協(xié)商時(shí)，十分考驗(yàn)總會計(jì)師的業(yè)財(cái)融合能力。

「過去大家畫地為牢，彼此之間業(yè)務(wù)分割明確?，F(xiàn)在是大家圍繞一個(gè)目標(biāo)深度協(xié)同?！?/span>韓斌斌認(rèn)為。

「我們要做的是統(tǒng)籌好全院職工的績效，這就需要很高的溝通技巧。我們醫(yī)院這幾年沒有人跟我說績效拿的少，但是他們會主動來找我溝通，大家都是心平氣和地探討。」劉宏偉說，他會發(fā)揮自身專業(yè)素養(yǎng)，為這些職工找出增加績效的思路。

當(dāng)然，能夠同時(shí)兼具上述能力的總會計(jì)師并不多，所以人才的培養(yǎng)十分迫切。

「一個(gè)行業(yè)的發(fā)展應(yīng)該是「長江后浪推前浪」一代代更新，但總會計(jì)師出現(xiàn)了斷檔，年輕人頂不上去。」這是劉宏偉最擔(dān)心的問題。在他看來，領(lǐng)導(dǎo)重視是一方面，另一方面也要發(fā)揮「老帶新」的帶頭和培養(yǎng)作用。他還建議，醫(yī)院人事部門要加強(qiáng)對會計(jì)人才培養(yǎng)的制度傾斜，加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)。

劉宏偉認(rèn)為，總會計(jì)師要高于一般財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的格局，是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者而不僅僅是財(cái)務(wù)專家，這樣的人選需要經(jīng)歷長期選拔、培養(yǎng)、淘汰等循環(huán)周期。

DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革來了，挑戰(zhàn)也來了

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，意見提出：力爭通過5年時(shí)間完成公立醫(yī)院發(fā)展方式從粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保支付方式改革是促進(jìn)醫(yī)院成本管理改革的有效措施之一。DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）、DIP（區(qū)域內(nèi)總額預(yù)付下的按大數(shù)據(jù)計(jì)算的按病種分值付費(fèi)制度）等預(yù)付制醫(yī)保結(jié)算方式改革，推動醫(yī)院由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格倒推來加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理，并將是否合法合規(guī)收費(fèi)納入績效考核，這為總會計(jì)師的工作帶來了更多挑戰(zhàn)。

比如，按大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)這一條件會造成區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的「內(nèi)卷」態(tài)勢。韓斌斌向健康界解釋到：「此前的支付規(guī)則，意味著就診患者數(shù)量越多醫(yī)院收入越高，二者呈正相關(guān)。但新的支付制度下，提供同樣的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院收入可能出現(xiàn)不升反降的情況?！?/span>

這種情況下，醫(yī)院的成本管控就顯得十分重要，醫(yī)院內(nèi)部績效政策要跟上規(guī)則的變化。與此前相比，對總會計(jì)師來說，工作內(nèi)容除了關(guān)注收入和成本之外，還得關(guān)注費(fèi)用和支付價(jià)格。

收入分為應(yīng)收收入和實(shí)際收入，應(yīng)收收入由費(fèi)用決定，是各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的疊加，實(shí)際收入則由醫(yī)保制度指導(dǎo)下的支付價(jià)格決定。

「例如，醫(yī)院原本應(yīng)該收患者10萬元，但在DIP支付方式下，醫(yī)保結(jié)算后患者只需支付8萬元即可，那么這10萬元的費(fèi)用就是應(yīng)收收入，8萬元是實(shí)際收入，實(shí)際成本可能是7萬元也可能是9萬元，醫(yī)院的結(jié)余也隨之起伏。至于該如何降低成本，以獲得更大的結(jié)余空間，這就取決于醫(yī)院的成本管控能力了。」韓斌斌對健康界進(jìn)一步解釋到。

精細(xì)核算成本、精準(zhǔn)管控成本，在醫(yī)保支付方式改革的背景下顯得非常重要。之前是以科室為單元來核算成本，現(xiàn)在就需要細(xì)化到項(xiàng)目、病種，以具體項(xiàng)目或病種來核算成本。

計(jì)算越精細(xì)，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作量越大。在成本管控方面，所有的資源消耗要體現(xiàn)出價(jià)值，要「把錢花在刀刃上」，這時(shí)預(yù)算就是一個(gè)很好的工具，能夠幫助醫(yī)院把錢花得有價(jià)值。

總的來看，醫(yī)保支付方式改革，就是按照價(jià)格決定理論，倒逼醫(yī)院控制成本，提高有效產(chǎn)出。

除了上述提到的成本管控，在劉宏偉看來還應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。無論是DRGs還是DIP，都需要處理大量的數(shù)據(jù)，而醫(yī)院人人各司其職，甚至有些科室存在人手不足的情況。所以加快信息化建設(shè)和信息人才引進(jìn)便尤為迫切。

「醫(yī)院要舍得在信息化建設(shè)方面投資，同時(shí)給高水平的信息人員開高工資，不要不舍得花錢。要關(guān)注戰(zhàn)略周期的成本管理，而不是單個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格或者短期成本降低。如果在信息化建設(shè)方面不舍得投入，短時(shí)間看是前置成本或者短期成本降低了，但后期的維護(hù)成本可能就增加了，會造成戰(zhàn)略成本的上升?！?/span>劉宏偉說。

劉宏偉認(rèn)為，總會計(jì)師要主導(dǎo)建立科學(xué)合理的醫(yī)院績效考核體系，將內(nèi)部控制、全面預(yù)算管理、戰(zhàn)略成本管理與績效考核有機(jī)的結(jié)合起來。要正確理解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與每天從救治的患者那里掙多少錢無關(guān)，而是通過提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，每天能夠吸引多少患者，醫(yī)院最大的能力是融資能力，而不是獲取利潤的能力。

參考資料:

1.張仁華.《我在三甲醫(yī)院做總會計(jì)師20年，見證醫(yī)院收入從7億到近50億》.公眾號八點(diǎn)健聞.2021年9月22日