腰椎椎體間融合技術(shù)是目前治療腰椎退行性病變的一個(gè)主流術(shù)式，手術(shù)入路多種多樣，包括前路的 ALIF，側(cè)路的 OLIF，DLIF/XLIF，后路的 TLIF 及 PLIF，早先已經(jīng)簡(jiǎn)要介紹了 ALIF 技術(shù)，今天我們繼續(xù)介紹腰椎 TLIF/PLIF 技術(shù)。各種手術(shù)技術(shù)操作步驟在教科書(shū)上都有非常詳細(xì)的介紹，稍微花點(diǎn)時(shí)間都能查到，所以本系列文章并不著重介紹技術(shù)要怎么進(jìn)行操作，而是和大家探討一些技術(shù)背景，包括技術(shù)起源，優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)癥等平時(shí)相對(duì)關(guān)注比較少的方面，希望新入行的脊柱外科醫(yī)生能對(duì)此有更深入的了解。TLIF（全稱 Transforaminal lumbar interbody fusion，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)，圖 1）是目前臨床上的主流術(shù)式。如果是脊柱外科菜鳥(niǎo)，你可以沒(méi)見(jiàn)過(guò)各種花里胡哨的 LIF，但肯定得知曉 TLIF。TLIF 技術(shù)從后方椎間孔間隙進(jìn)入目標(biāo)椎間盤(pán)，并對(duì)所在節(jié)段進(jìn)行椎間隙處理，如椎間盤(pán)減壓，椎間隙準(zhǔn)備及植骨融合。TLIF 技術(shù)可以說(shuō)是目前臨床上最為實(shí)用的腰椎椎體間融合技術(shù)，借用我的老師浙大邵逸夫醫(yī)院的趙鳳東教授經(jīng)常說(shuō)的一句話來(lái)形容其變態(tài)實(shí)用性就是：一 「T」 走天下。圖 1：TLIF 技術(shù)，圖自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P145介紹 TLIF 技術(shù)，一定離不開(kāi) PLIF（全稱 posterior lumbar interbody fusion, 經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)，圖 2），PLIF 和 TLIF 技術(shù)方案接近，很難完全區(qū)分開(kāi)，很多時(shí)候，我們?cè)谂R床做的可能是兩者的雜交。- PLIF 技術(shù)在二戰(zhàn)期間誕生，通過(guò)后方切除椎板，棘突，黃韌帶等結(jié)構(gòu)來(lái)暴露椎管，解除神經(jīng)壓迫，而后在椎間隙植骨達(dá)到椎體間融合的目的。
- 遠(yuǎn)古文獻(xiàn)記載，Mercer 等人在 1936 年的文獻(xiàn)報(bào)道中提出了腰椎滑移手術(shù)的幾個(gè)手術(shù)入路設(shè)想，包括后路棘突間的大塊植骨融合，前路椎間隙融合等方式，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有明確的提出腰椎后路椎體間融合的概念。
- 10 年后，Jaslow 第一次明確提出在椎間盤(pán)切除后，在椎體間進(jìn)行植骨融合的方法，被視為 PLIF 技術(shù)誕生元年。
- 其后經(jīng)過(guò)脊柱外科先驅(qū) Cloward 等人的大力推廣，這一技術(shù)在世界范圍內(nèi)流行起來(lái)。
圖 2：PLIF 技術(shù)，圖自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P146PLIF 的手術(shù)入路需要切除后方椎板、棘突及棘突間韌帶等結(jié)構(gòu)，將神經(jīng)向一側(cè)做一定程度的牽拉（圖 3），從而暴露目標(biāo)椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)。其潛在優(yōu)點(diǎn)是在可以有效的保留上下位椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，在早期脊柱沒(méi)有相對(duì)牢靠的固定方法，傳統(tǒng)的椎板鉤等固定方式均無(wú)法提供非常有效的固定把持力的時(shí)代，這一優(yōu)點(diǎn)可以很好的彌補(bǔ)脊柱內(nèi)固定力學(xué)上的不足。但 PLIF 的潛在缺點(diǎn)也非常明顯，因?yàn)樾枰Ａ絷P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)來(lái)維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，在處理椎間隙時(shí)必然要對(duì)神經(jīng)進(jìn)行一定程度的牽拉（圖 3）。在腰椎偏下部位，通常是腰 3 以下節(jié)段，神經(jīng)適度牽拉并不造成非常嚴(yán)重的后果，但對(duì)上位椎間盤(pán)突出，如腰 2 以上水平，通常此處為圓錐位置，神經(jīng)非常脆弱，椎板切除的震動(dòng)或者輕微的椎管擠壓就可能造成神經(jīng)損傷，牽拉神經(jīng)等操作應(yīng)該是絕對(duì)禁忌，此時(shí) PLIF 技術(shù)基本上已經(jīng)沒(méi)有應(yīng)用空間。PLIF 另一個(gè)潛在問(wèn)題是，椎體后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) PLC 在手術(shù)過(guò)程中會(huì)被切除，而隨著對(duì)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的認(rèn)知提高，脊柱后方 PLC 結(jié)構(gòu)已經(jīng)越來(lái)越得到重視。圖 3：PLIF 手術(shù)時(shí)，在放置融合器時(shí)，需要對(duì)硬膜囊進(jìn)行強(qiáng)力牽拉，以暴露椎間隙。圖自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P443正是基于上述 PLIF 技術(shù)缺陷背景，TLIF 技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。TLIF 技術(shù)，經(jīng)椎間孔入路，顧名思義就是從椎間孔的區(qū)域進(jìn)入到腰椎椎間隙內(nèi)，這一區(qū)域也就是椎間孔鏡常用的 Kambin 安全三角（圖 5）。在這個(gè)三角間隙內(nèi)可以很好地暴露椎間盤(pán)和椎間隙。對(duì)上位的椎間盤(pán)突出，如腰 1/2 水平，或胸椎部位，采用椎間孔或椎間孔更外側(cè)入路的處置方式，對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊可以做到基本不牽拉或少牽拉（圖 4）。TLIF 技術(shù)為經(jīng)椎間孔入路，只需要切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而無(wú)需大范圍切除 PLC 結(jié)構(gòu)，因此可以很好的保留 PLC 結(jié)構(gòu)。唯一的缺點(diǎn)是需要把上下關(guān)節(jié)突敲除，以獲得良好的暴露，在現(xiàn)階段椎弓根螺釘普遍應(yīng)用的情況下，敲除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)脊柱后續(xù)穩(wěn)定性和融合的影響已經(jīng)微乎其微。圖 4：TLIF 手術(shù)時(shí)，切除一側(cè)上下位椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可以有效地暴露椎間隙，很大程度上減少神經(jīng)根的牽拉。圖自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P446圖 5：TLIF 手術(shù)入路的 Kambin 安全三角，圖自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P414從臨床適應(yīng)癥來(lái)說(shuō)，熟練掌握 TLIF/PLIF 技術(shù)幾乎可以處理所有腰椎相關(guān)的疾病，如腰椎退變性疾病，腰椎節(jié)段不穩(wěn)定，腰椎滑移，脊柱側(cè)彎，假關(guān)節(jié)形成，脊柱翻修，椎管狹窄等。TLIF 進(jìn)一步進(jìn)階，也可以處理大部分椎間隙感染，椎體腫瘤等相對(duì)前方的病變。各種 LIF 能做的，TLIF 就能做；各種 LIF 不能做的，TLIF 還能做，一「T」走天下不是吹的。當(dāng)然作為一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，TLIF 也肯定會(huì)存在一些相對(duì)禁忌癥，比如文獻(xiàn)上羅列的神經(jīng)根變異，骨質(zhì)疏松患者，活動(dòng)性感染，硬脊膜黏連等，但更準(zhǔn)確的說(shuō)，這些是腰椎融合術(shù)的禁忌癥，而不單單針對(duì) TLIF。必須注意的是，everything has its own pros and cons，不能過(guò)度神話 TLIF 技術(shù)，TLIF 適應(yīng)癥的廣泛并不意味著他毫無(wú)缺點(diǎn)。和前路 ALIF 或側(cè)路 OLIF 相比，后路 TLIF 經(jīng)椎管進(jìn)入椎間隙，天然對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)存在一定程度的干擾，對(duì)應(yīng)的這一技術(shù)術(shù)后神經(jīng)牽拉反應(yīng)的高發(fā)，硬膜撕裂，神經(jīng)根牽拉損傷甚至斷裂風(fēng)險(xiǎn)等均存在。在手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)脊柱旁肌肉進(jìn)行剝離，術(shù)后肌肉疤痕化一定程度上也會(huì)影響術(shù)后腰椎脊柱旁肌肉的功能，部分患者可能出現(xiàn)頑固性腰痛等。但隨著手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中精細(xì)操作，避免暴力牽拉和減壓，Mis-T 技術(shù)，雙側(cè)肌間隙入路等微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用，TLIF 技術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥可以得到很好的避免。作為目前臨床普遍使用的技術(shù)，TLIF 良好的技術(shù)適應(yīng)性，更加安全的神經(jīng)保護(hù)，滿意的椎間隙處理和融合率等，使其已經(jīng)成為脊柱外科手術(shù)治療的基石技術(shù)。即便是在各種 LIF 層出不窮的今天，TLIF 依然應(yīng)該作為脊柱外科醫(yī)生需要熟練和牢靠掌握的基本技能之一，繼續(xù)傳承并發(fā)光下去。
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