ACDF是最常用的經(jīng)典頸椎融合術(shù)，Smith和Robinson1958年就報(bào)道用于治療頸椎病。ACDF適應(yīng)證有：頸椎骨折脫位、非發(fā)育性椎管狹窄、3節(jié)段以下頸椎病、單純頸椎間盤突出、局限性后縱韌帶骨化等。手術(shù)經(jīng)胸鎖乳突肌與頸動脈鞘之間、氣管與食管外側(cè)到達(dá)椎體前方，切除頸椎間盤及其后方的骨贅或者后縱韌帶，直接去除頸髓壓迫物，同時通過椎間植骨而達(dá)到融合的效果，一般會加用釘板內(nèi)固定以增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性、提高椎間植骨融合率。ACDF患者癥狀緩解率高，術(shù)后軸性疼痛少，頸椎序列恢復(fù)好，是治療單節(jié)段和雙節(jié)段頸椎病的首選術(shù)式。但在多節(jié)段頸椎病的治療中，許多研究者都認(rèn)為ACDF是否優(yōu)于其他手術(shù)方式還存在爭議，同時也有觀點(diǎn)認(rèn)為該術(shù)式增加了相鄰節(jié)段的壓力，進(jìn)而加速鄰近節(jié)段的退變。ACDF主要并發(fā)癥有術(shù)后吞咽困難、硬膜損傷、聲音嘶啞等。

筆者自2005年以來開展ACDF采用零切跡自鎖定椎間融合器，尤其是在多節(jié)段頸椎處理上，由于不必合用金屬釘板，操作簡便，可明顯減少長節(jié)段釘板系統(tǒng)的內(nèi)固定體積、減小固定應(yīng)力，降低了術(shù)后吞咽困難、內(nèi)固定脫出及食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，取得了良好療效。趙磊等也報(bào)道，在頸椎病多節(jié)段減壓融合中，不論是傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)還是新型的ZeroP系統(tǒng)均為有效治療手段，但ZeroP系統(tǒng)具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后椎前軟組織腫脹恢復(fù)佳，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的可能性更低。當(dāng)然零切跡融合系統(tǒng)在終板不完整及需要椎體次全切的病例中不宜應(yīng)用。

ACCF采用與ACDF相同手術(shù)入路，通過次全切除壓迫脊髓和神經(jīng)根的椎體及其緊鄰的椎間盤以獲取更大的空間。ACCF優(yōu)點(diǎn)在于暴露徹底，減壓充分，可直接去除壓迫脊髓、神經(jīng)根的壓迫物。ACCF適應(yīng)證主要有后縱韌帶鈣化、先天性椎管狹窄及多節(jié)段頸椎病等，對擴(kuò)大頸椎管容積效率相對ACDF更高。

ACCF的局限性與ACDF類似：

（1）前入路可造成食管、氣道、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

（2）不能處理頸椎后部分結(jié)構(gòu)病變。

（3）長節(jié)段固定時技術(shù)難度大，強(qiáng)度不足易造成融合率低。目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中，ACCF與ACDF治療頸椎病的療效沒有顯著差異。筆者在臨床上對于合并后縱韌帶鈣化的多節(jié)段頸椎病采用ACCF與ACDF雜交技術(shù)治療，取得了很好的結(jié)果，雜交技術(shù)可以縮短長鋼板固定的節(jié)段，減少術(shù)中牽拉造成的相關(guān)并發(fā)癥。

常規(guī)LF是目前各級醫(yī)院使用最多的脊柱融合術(shù)，有濫用之嫌。由于適應(yīng)證掌握不當(dāng)，擴(kuò)大使用內(nèi)固定及融合術(shù)導(dǎo)致臨床上各種本不應(yīng)該出現(xiàn)的并發(fā)癥病例并不少見，所以規(guī)范技術(shù)最重要的就是要明確適應(yīng)證。

常規(guī)LF適應(yīng)證：

（1）腰椎退行性疾病，這是目前臨床應(yīng)用最多也是最廣的領(lǐng)域，同時也是爭議最大最需要規(guī)范的領(lǐng)域。

  ①單純椎間盤突出髓核摘除究竟要不要融合？很多年輕或基層醫(yī)院醫(yī)師多有錯誤認(rèn)識，大多學(xué)者認(rèn)為單純髓核摘除是不需融合的，即便如張力等所報(bào)道的青年脫出型做融合也是爭議很大的；

  ②退行性腰椎滑脫減壓后是否需融合？如文杰等所報(bào)道，對此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合是利大于弊，但對于穩(wěn)定的退變性滑脫也可以單純減壓；

  ③腰椎管狹窄減壓術(shù)后需要融合嗎？目前臨床意見并不統(tǒng)一，一般減壓手術(shù)并無必要融合，如果減壓范圍過大，有可能造成醫(yī)源性不穩(wěn)則建議融合。

（2）腰椎創(chuàng)傷，對于沒有造成脊柱不穩(wěn)定，手術(shù)僅糾正畸形恢復(fù)椎體高度，不必行融合，但如果創(chuàng)傷較大需要復(fù)位穩(wěn)定治療的則需考慮融合，如賴歐杰等所報(bào)道的骨折脫位，采用后路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)治療能夠有效的重建三柱結(jié)構(gòu)及獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

（3）腰椎炎癥與腫瘤，炎癥與腫瘤都會造成腰椎不同程度骨質(zhì)破壞并失穩(wěn)，因此內(nèi)固定及融合就很有必要。

（4）腰椎畸形，對先天性畸形在矯形同時需要進(jìn)行融合以達(dá)到維持長期的矯形效果，對退行性腰椎側(cè)彎是否需要融合存在爭議，多數(shù)學(xué)者建議只有側(cè)彎是癥狀原因才需要長節(jié)段融合，否則僅減壓責(zé)任間隙即可。常規(guī)LF主要包括后外側(cè)腰椎融合（PLF），后路腰椎椎體間融合（PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（TLIF），分別介紹如下。

PLF通過去除病椎橫突和關(guān)節(jié)突皮質(zhì)填充植骨材料進(jìn)行融合。PLF入路簡單易暴露，但缺點(diǎn)較多：

（1）脊柱原有生物力學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞，脊柱穩(wěn)定性受影響。

（2）需剝離至橫突，肌肉創(chuàng)傷較大恢復(fù)慢。

（3）無法恢復(fù)腰椎生理性前凸和椎間隙高度。目前PLF較少單獨(dú)使用，多結(jié)合后路釘棒系統(tǒng)在骨折復(fù)位、椎板切除、神經(jīng)管減壓后需融合但又沒條件進(jìn)行椎體間融合的患者中使用。

PLIF是臨床上應(yīng)用廣泛的術(shù)式，取后正中入路，通過切除椎板、部分關(guān)節(jié)突、黃韌帶等暴露椎管內(nèi)神經(jīng)根和硬膜囊，牽開后切除椎間盤，通過兩側(cè)椎間植骨并加用融合器完成對前柱的支撐，結(jié)合后路釘棒系統(tǒng)進(jìn)行融合。

PLIF優(yōu)勢：

（1）生物力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

（2）在直視下進(jìn)行，操作簡單。

PLIF缺點(diǎn)：

（1）廣泛剝離造成椎旁肌肉損傷。

（2）椎板切除后形成的瘢痕組織可再次壓迫椎管，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)。

（3）椎管內(nèi)操作牽拉硬膜囊造成神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較TLIF大。筆者率先在國內(nèi)開展TLIF并進(jìn)行推廣，隨著TLIF被更多醫(yī)生認(rèn)可，PLIF已經(jīng)逐漸退出臨床。

TLIF是為了規(guī)避PLIF牽扯硬膜神經(jīng)根弊端而提出的，TLIF通過后正中或旁正中切口進(jìn)入，切除與椎間盤相鄰的上下部分關(guān)節(jié)突顯露椎間孔窗，通過椎間孔完成減壓并進(jìn)行植骨融合。TLIF的優(yōu)點(diǎn)在于采用單側(cè)進(jìn)入椎間隙的方式，減小了對硬膜神經(jīng)根牽拉損傷、椎管內(nèi)血管干擾與破壞，部分維持了脊柱后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，術(shù)后患者腰背痛癥狀改善更滿意、并發(fā)癥更少，目前已成為應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典腰椎融合術(shù)。TLIF局限性是椎間盤切除可能不完整、對側(cè)間接減壓不夠充分。

隨著經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)和孔道技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)TLIF（MIS－TLIF）在國內(nèi)受到越來越多的關(guān)注。研究顯示MIS－TLIF較傳統(tǒng)TLIF術(shù)中出血少、ODI及VAS降低更明顯，體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。但也存在減壓不徹底、植骨床處理不夠理想、容易損傷神經(jīng)等缺點(diǎn)，長期效果還有待觀察。如張力等、文杰等所報(bào)道的MIS－TLIF雖創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復(fù)快、效果良好，但研究為回顧性分析，樣本量較少、隨訪時間較短，仍需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量和延長隨訪時間。

ALIF經(jīng)腹膜入路或經(jīng)腹膜后間隙入路至病變節(jié)段，切開前縱韌帶后切除椎間盤植入自體骨或融合器完成對前柱支撐，并加用鎖定插片或前路鈦板或后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定進(jìn)行融合。    

ALIF優(yōu)勢：

（1）前路可獲得廣闊視野，直視椎間盤易操作。

（2）前方入路空間更大，適用更大融合器，利于恢復(fù)椎間隙高度，也有利于融合。

（3）保留椎體后結(jié)構(gòu)，避免剝離椎旁肌，減少術(shù)后疼痛。

（4）減少因牽拉硬膜和神經(jīng)根所造成的并發(fā)癥。

ALIF缺點(diǎn)：

（1）經(jīng)腹手術(shù)常見并發(fā)癥，如腹壁切口疝、內(nèi)臟器官損傷、腸梗阻等。

（2）受腹腔臟器對手術(shù)入路影響，僅主要用于L4－S1節(jié)段。

（3）有損傷下腹神經(jīng)叢致逆行性射精風(fēng)險(xiǎn)。ALIF對術(shù)者技術(shù)要求高，適應(yīng)證窄，目前開展單位不多，主要針對后入路翻修困難的病例。

AxiaLIF是主要適用于L5－S1節(jié)段退變患者的微創(chuàng)椎間融合術(shù)，采用經(jīng)骶前與直腸后壁間隙入路，取S1、S2連接處為骶骨穿刺點(diǎn)，可對L4－S1進(jìn)行椎間融合。AxiaLIF無須牽拉內(nèi)臟器官，對脊柱本身結(jié)構(gòu)的損傷度接近零，在屈伸和側(cè)彎方向穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)融合固定方法。

AxiaLIF局限性：

（1）不能對伴有椎間盤突出的患者進(jìn)行充分減壓。

（2）手術(shù)難度較大，有損傷骶前神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)。AxialLIF優(yōu)點(diǎn)與MIS－TLIF類似，但對術(shù)者要求很高且并發(fā)癥較高，融合效率并沒有期望的理想，故目前臨床上沒有廣泛使用。

LLIF改良的XLIF采用外側(cè)切口借助微創(chuàng)手術(shù)通道，通過腹膜后間隙，鈍性分離腰大肌至椎體側(cè)方暴露病變椎間隙。XLIF優(yōu)勢在采用內(nèi)鏡手術(shù)，小切口，損傷小，適用于T12－L5需要融合的患者。手術(shù)分離可能會損傷腰大肌及腰叢神經(jīng)，造成患者術(shù)后屈髖無力、一過性大腿麻木或疼痛等不適，因此在術(shù)中需要進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測。XLIF目前在臨床運(yùn)用較少，其對于腰椎退變造成的脊柱畸形有較好治療效果，但是對于嚴(yán)重椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和重度脊椎滑脫的治療效果不理想。

OLIF（或稱ATP）通過微創(chuàng)途徑沿腹膜與腰大肌間隙到達(dá)病變椎間隙，與XLIF相比，該術(shù)式基本不分離或損傷腰大肌，術(shù)中可以不監(jiān)測神經(jīng)。OLIF適用于L1－L5節(jié)段，與XLIF類似，適合于治療伴有滑脫的腰椎退變性側(cè)凸，禁用于嚴(yán)重的椎管狹窄和重度脊柱滑脫。OLIF是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，沒有嚴(yán)重缺點(diǎn)，常見并發(fā)癥有短暫的大腿麻木、髖關(guān)節(jié)屈曲無力等腰叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)，癥狀多在3個月內(nèi)消失。OLIF的入路與ALIF相近，有豐富ALIF經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者更易上手。

OLLIF是一種新型微創(chuàng)融合技術(shù)，由Abbasi于2015年首先報(bào)道。手術(shù)在透視下使用楊氏椎間孔鏡技術(shù)建立通道，電生理監(jiān)測確認(rèn)通道位于Kambin三角，通過工作通道破碎并去除椎間盤再植入融合器。OLLIF可用于嚴(yán)重椎間盤退變、腰椎滑脫、盤源性椎管狹窄、脊柱側(cè)凸等疾病。OLLIF創(chuàng)傷小，是第1個能用10mm切口完成的脊柱融合術(shù)，對于老年、肥胖、難耐受長時間全麻的患者更為適用。OLLIF目前局限：缺乏熟練掌握技術(shù)的醫(yī)生，缺少較大樣本量臨床研究和隨訪數(shù)據(jù)來證明其療效。建議有條件和豐富脊柱微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可以嘗試OLLIF。

脊柱融合術(shù)中的ACDF、TLIF等經(jīng)典術(shù)式已經(jīng)廣泛開展并取得了良好療效，同時旨在縮短手術(shù)時間、減小創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)的微創(chuàng)脊柱融合術(shù)也不斷推陳出新，OLIF受到越來越多的關(guān)注。但目前還沒有哪種術(shù)式能全面超越經(jīng)典術(shù)式。規(guī)范應(yīng)用頸腰椎脊柱融合術(shù)，需要術(shù)者根據(jù)患者疾病類型、不同術(shù)式特點(diǎn)、自身技術(shù)掌握情況以及設(shè)備條件進(jìn)行選擇，對于基層醫(yī)院鼓勵采取經(jīng)典術(shù)式，大型醫(yī)院可大膽采納新技術(shù)新術(shù)式，謹(jǐn)慎地逐步應(yīng)用。