椎管狹窄癥是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常引起椎管內(nèi)的有效容量減小，以致位于管道中的神經(jīng)組織受壓或刺激而產(chǎn)生功能障礙及一系列癥狀，是腰痛或腰腿痛的常見原因之一。腰椎椎管狹窄癥的病因主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，多發(fā)于40歲以上的中年人，好發(fā)部位為腰4、5，其次為腰5、骶1。

中央椎管狹窄

腰腿疼痛、雙下肢麻木、跛行，可一側(cè)輕、一側(cè)重。重者有鞍區(qū)感覺減退，排尿功能障礙，下肢感覺與肌力減退范圍也較大。

側(cè)隱窩狹窄

體征較局限，常有明顯的腰肌緊張及相應(yīng)的椎旁壓痛點，相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)功能減退或障礙。

神經(jīng)根管狹窄

也是壓迫單一神經(jīng)根，癥狀和體征與側(cè)隱窩狹窄相似，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，而無明顯的間歇性跛行。臨床上很難與單純后外方椎間盤突出癥相鑒別，前者癥狀較重。

混合型狹窄

兼有以上兩個或三個原因，癥狀與體征更嚴重。

腰椎椎管狹窄癥的病因有先天因素以及后天因素，多見于腰椎椎體發(fā)育不良、黃韌帶肥厚、椎板肥厚以及醫(yī)源性腰椎椎管狹窄癥，常見于40~50歲的中年男性患者。此外，長時間體力勞動、長期骨質(zhì)疏松容易誘發(fā)該病。

先天因素

原發(fā)性椎管狹窄包括腰椎椎體發(fā)育不良、半椎體、椎弓崩裂合并滑脫等先天因素導(dǎo)致原發(fā)性椎管狹窄。

后天因素

黃韌帶肥厚

是腰椎椎管狹窄癥的最常見因素，常因黃韌帶與硬脊膜粘連形成環(huán)狀壓迫，有時黃韌帶肥厚也可以與腰椎間盤突出、腰椎退變等同時存在。反復(fù)的間接外傷、慢性勞損的基礎(chǔ)上，可引起黃韌帶的退行性變，增生、肥厚。由于黃韌帶的變性增厚，彈性減弱，當脊柱過伸運動時，會發(fā)生多余而起皺褶，壓迫神經(jīng)組織并引起微循環(huán)障礙。

腰椎退變

這種椎管狹窄為節(jié)段性。伴脊椎骨性關(guān)節(jié)炎，其狹窄的最明顯部位在椎間盤及關(guān)節(jié)突相應(yīng)部位，而在兩個狹窄區(qū)域之間的椎管，其矢徑及橫徑可能正常。由于椎間盤退變可引起椎間隙狹窄，黃韌帶松弛，因而使椎體不穩(wěn)定，甚至發(fā)生滑脫(假性滑脫)。這種滑脫多見于腰骶部，而以腰椎向前滑脫最為多見。關(guān)節(jié)突可從后外側(cè)突入椎管，使椎管的橫切面呈三葉草形，有時向腹側(cè)突出造成側(cè)隱窩狹窄而壓迫神經(jīng)根。此外，骨贅的生長、椎體的不穩(wěn)定，亦均可引起癥狀。?

椎板肥厚

患者的棘突往往長而寬，有人注意到棘突的基底可以突向椎管，使椎管內(nèi)呈不規(guī)則隆起，椎板比正常人厚，其致密性及硬度均超過正常。?

醫(yī)源性因素

后路椎板植骨融合術(shù)后，可造成椎管狹窄。有兩種類型，一是融合的椎板上緣的棘間韌帶及黃韌帶增厚，在棘突基部突向椎管，也可伴有椎間盤突出，但一般很少在融合段突出，而是在融合部位的上緣突出最明顯；二是在整個融合的區(qū)域內(nèi)發(fā)生狹窄。由于椎板及黃韌帶的增厚以及后關(guān)節(jié)突膨大引起的椎管狹窄?，F(xiàn)已了解到在做融合時，椎板上過多地鑿剝，將可能造成椎板前方骨質(zhì)增生。椎管手術(shù)本身可以造成創(chuàng)傷、出血和脊柱穩(wěn)定性改變等，均可引起椎管內(nèi)瘢痕組織增生和粘連，骨和韌帶退變而導(dǎo)致椎管狹窄。

長時間體力勞動

易因慢性勞損導(dǎo)致腰椎及黃韌帶退行性變，壓迫椎管導(dǎo)致狹窄。

長期骨質(zhì)疏松

易導(dǎo)致腰椎退行性變、畸形、骨折的因素壓迫椎管。

腰椎爆裂骨折

椎體向椎管內(nèi)移位，急性期休息，無癥狀，起床活動后或活動增加后，可出現(xiàn)椎管狹窄癥狀。

腰椎滑脫

該平面椎管矢狀徑減小，從而導(dǎo)致腰椎椎管狹窄癥。

中央型腰間盤突出

占據(jù)腰椎管的空間，可產(chǎn)生椎管狹窄癥狀。

腰椎椎管狹窄癥目前尚無確切的流行病學資料。

本病多發(fā)于40歲以上的中年人，男性較女性多見，體力勞動者多見。

腰椎椎管狹窄以間歇性跛行、腰背痛、坐骨神經(jīng)痛為主要臨床表現(xiàn)，可伴隨下肢麻木、發(fā)涼、疼痛等癥狀，可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫綜合癥等并發(fā)癥。

腰痛

腰痛并不很明顯，但腰后伸時，則疼痛程度及范圍立即增加。這是由于腰后伸位時，椎管容量減小的緣故(其他引起腰后伸位痛的疾病還有椎體附件骨折、椎體前滑等)。

間歇性跛行

是本病常見的表現(xiàn)，即行走之前疼痛不明顯，但行走一定距離后(各患者按病情不同，其發(fā)生疼痛時行走的距離也不相同)，患者逐漸感到下肢疼痛、發(fā)麻，以致不能繼續(xù)行走，經(jīng)蹲位休息后，癥狀減輕或消失，又可繼續(xù)走。這種情況可反復(fù)發(fā)生。腰椎椎管狹窄癥引起的間歇性跛行是由于下肢神經(jīng)組織受到壓迫，影響其血液供應(yīng)，進而出現(xiàn)炎癥，引起肢體疼痛、麻木而暫時失去運動功能所致。

坐骨神經(jīng)痛

頗似腰椎間盤突出的癥狀，其疼痛程度因狹窄程序不同而異。輕癥者不明顯，如果合并有嚴重側(cè)隱窩神經(jīng)根管狹窄者，則其坐骨神經(jīng)痛可以十分劇烈，甚至重于單純腰椎間盤突出癥所引起的坐骨神經(jīng)痛。如做直腿抬高試驗，一般可為陽性合并有神經(jīng)根管嵌壓及狹窄者，亦可呈陽性表現(xiàn)。

下肢無力或麻木

在休息時并不嚴重，走路后可立即出現(xiàn)。晚期患者由于神經(jīng)受壓時間過久、病程較長，亦可為持久性癥狀。

馬尾神經(jīng)壓迫綜合征

系腰椎椎管狹窄后壓迫馬尾神經(jīng)所引起的一系列臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)雙下肢漸進性無力、麻木、疼痛、行走困難，麻木可由腳部逐漸向上發(fā)展到小腿、大腿及腰骶部、腹部出現(xiàn)束帶感，嚴重時可導(dǎo)致括約肌功能障礙，出現(xiàn)大小便失禁、截癱等。

對于有間歇性跛行、腰背痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀的患者，應(yīng)及就診骨科，完善體格檢查、X線、CT、MRI等相關(guān)檢查明確診斷，并進一步與腰椎間盤突出癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征、腰背肌筋膜炎等疾病鑒別。

• 當患者出現(xiàn)間歇性跛行、腰背痛、坐骨神經(jīng)痛以及下肢麻木、發(fā)涼、疼痛等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進一步檢查。

• 若患者出現(xiàn)大小便失禁、截癱等情況時，應(yīng)立即就醫(yī)檢查。

大多患者優(yōu)先考慮去骨科就診。

• 患者年齡？

• 因為什么來就診的？

• 目前都有什么癥狀？癥狀持續(xù)多久了？走了一次能走多遠？

• 有無長時間體力勞動史？長期的不必要的推拿史或長期骨質(zhì)疏松的病史？

• 既往有無其他的病史？

體格檢查

檢查腰椎各棘突旁有無壓痛點及壓痛是否向小腿及足部放射。檢查腰椎活動度，腰椎各方向的活動是否受到限制。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀。

X線

可測量椎管的中央矢徑及橫徑，其數(shù)據(jù)大多小于正常人。此外還可以發(fā)現(xiàn)腰椎弧度的改變、椎間隙變狹窄、椎體緣骨贅形成、小關(guān)節(jié)突肥大及椎體滑脫等。這些表現(xiàn)雖均為非特征性的，但必須作為常規(guī)檢查。?

CT檢查

CT能清晰地顯示腰椎的骨性結(jié)構(gòu)，尤其是上下關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩、硬膜外脂肪、椎間盤等組織結(jié)構(gòu)。近年來螺旋CT的應(yīng)用，將掃描層距大大縮小，可以很方便地測量側(cè)隱窩、椎弓根峽部、小關(guān)節(jié)的方向角及大小等骨性組織結(jié)構(gòu)。腰椎椎管狹窄的典型表現(xiàn)是腰椎CT軸狀位片示腰椎間盤突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚。

MRI檢查

MRI檢查由于無創(chuàng)、無電離輻射、可清晰顯示椎間盤退變或突出甚至纖維環(huán)破裂與否等特點，MRI對于確認其他疾患，如感染、腫瘤等很有幫助。腰椎椎管狹窄的典型表現(xiàn)是T1WI可示多個椎間盤突出，T2WI示多個椎間盤信號減低，硬膜囊呈蜂腰狀狹窄，并可有馬尾神經(jīng)冗余征。

脊髓造影檢查

碘柱可顯示出典型的“蜂腰狀”缺損、根袖受壓及節(jié)段性狹窄等影像，甚至部分或全部受阻，完全梗阻時，斷面呈梳齒狀。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意有無下肢肌肉萎縮，有無下肢肌力改變、感覺減退、反射改變。行直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、拉塞格征、股神經(jīng)牽拉試驗。

初步診斷

多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀癥狀重，客觀體征少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀。?

確定診斷

根據(jù)臨床特點及典型X線、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷。?

腰椎間盤突出癥

腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的癥狀相似，主要鑒別在于前者體征上較腰椎間盤突出癥少，直腿抬高試驗常為陰性，CT檢查腰椎間盤膨出而非突出，并有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚。臨床上常有腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出的情況。?

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征

此種腰痛多見于中年女性，常因輕微腰部動作即引起突發(fā)腰痛，下肢痛往往不明顯，無下肢間隙行性跛行，影像學檢查無特殊征象。?

腰背肌筋膜炎

因肌肉過度活動出汗后受涼或因上呼吸道感染后發(fā)病，常見疼痛部位在斜方肌、岡上肌、骶棘肌和臀肌，影像學檢查示正常。

動脈源性間歇跛行

是由于動脈血液循環(huán)不足引起的，其特征是肢體在運動時有一組或多組肌肉發(fā)生疼痛癥狀，疼痛為鈍痛，也可為痙攣性疼痛或銳痛，無感覺障礙，無腱反射異常，患肢皮溫常降低，動脈搏動常減弱，行走時可消失，動脈造影有助于診斷。

腰椎椎管狹窄癥的治療分為保守治療及手術(shù)治療，保守治療主要是通過改變生活方式、加強腰腹肌肉鍛煉、物理治療等方法緩解壓迫、減輕疼痛。手術(shù)治療主要用于癥狀明顯、保守治療無效等情況，需根據(jù)具體情況選擇不同的術(shù)式。治療周期根據(jù)病情需3~12個月不等。

改變活動方式

避免或減少彎腰活動、提拿重物等重體力勞動。

加強腹肌鍛煉

增強腹肌力量，減輕腰肌緊張，使腰骶角度減小，增寬椎管，緩解壓迫，調(diào)整靜脈回流，減輕疼痛。

腰圍保護

可增加腰椎的穩(wěn)定性以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。

腰椎椎管狹窄癥一般無需藥物治療，若疼痛較劇烈可使用塞來昔布、雙氯芬酸鉀、布洛芬等非甾體類藥物對癥止痛。

全椎板切除術(shù)

全椎板切除仍是中央型腰椎管狹窄癥的標準減壓術(shù)。主要適用于嚴重狹窄、多節(jié)段狹窄、椎板間結(jié)構(gòu)擁擠、運動節(jié)段已有骨橋形成和(或)計劃行融合術(shù)穩(wěn)定脊柱。

單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗術(shù)

鑒于原發(fā)性與退行性腰椎管狹窄壓迫神經(jīng)的結(jié)構(gòu)大多僅位于椎間平面，而全椎板切除易引起脊柱不穩(wěn)，遠期療效常下降。目前更多的觀點傾向于雙側(cè)或單側(cè)椎板開窗，保留中央骨、韌帶結(jié)構(gòu)，防止脊柱不穩(wěn)。目前主要有多節(jié)段椎板切開術(shù)、選擇性椎板切除術(shù)、選擇性單側(cè)或雙側(cè)單節(jié)段或多節(jié)段椎板切開術(shù)以及多種椎板成形術(shù)，如內(nèi)側(cè)椎板成形術(shù)、開門式椎板成形術(shù)等。

微創(chuàng)減壓手術(shù)

近年多強調(diào)針對不同病因和有限化術(shù)式，不主張單一橫式大范圍減壓的手術(shù)方法。主張采用以較小的手術(shù)創(chuàng)傷，達到徹底減壓并維持術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性、保留小關(guān)節(jié)的微創(chuàng)減壓手術(shù)。但此手術(shù)術(shù)前應(yīng)做認真檢查與評估，做到有的放矢。?

撐開式椎板成形術(shù)

通過切除棘間韌帶和尾側(cè)1/3～1/2棘突和頭側(cè)部分椎板而后撐開此間隙，以達到暴露目的并行減壓術(shù)。其優(yōu)點在于暴露良好，安全且易于實現(xiàn)，盡可能保留后柱結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定。

按摩和推拿可減輕腰部的肌肉緊張。但要強調(diào)只能用輕柔手法，絕對禁用強烈的旋轉(zhuǎn)手法，否則會加重病情。此外，長期的推拿也可能是造成椎管狹窄的原因。此外，熱療、冰療、超聲、電刺激和牽引等方法也有一定效果，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。

風寒痹阻型

宜溫經(jīng)散寒，通絡(luò)行痹，常用蠲痹湯加味內(nèi)服。

腎氣虧虛型

宜補氣益腎，舒筋通絡(luò)，藥用芪仲腰舒丸、壯腰健腎丸、金匱腎氣丸內(nèi)服。

氣虛血瘀型

宜益氣活血，舒筋活絡(luò)，藥用當歸雞血藤湯加味內(nèi)服。

氣滯血瘀型

宜活血化瘀，通絡(luò)止痛，藥用活血止痛湯加減內(nèi)服。

封閉療法

將利多卡因及醋酸氫化可的松溶液注入到腰椎硬膜外間隙，可松解粘連、消除腫脹、減少疼痛，但該方法目前仍有爭議。

腰椎椎管狹窄癥的患者大多經(jīng)手術(shù)治療后能緩解癥狀，甚至痊愈，預(yù)后較好，本病大多不會影響自然壽命，出院后需根據(jù)病情1~3月復(fù)診一次。

腰椎椎管狹窄癥患者經(jīng)手術(shù)治療后能得到滿意的療效，能緩解大部分癥狀，甚至痊愈。

腰椎椎管狹窄癥通常不會影響自然壽命。

腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)后需根據(jù)病情1~3月復(fù)診1次，通過體格檢查、X線、CT等檢查，了解術(shù)后恢復(fù)情況，評估病情變化，調(diào)整治療康復(fù)方案。

腰椎椎管狹窄癥的患者飲食上應(yīng)避免辛辣刺激、油膩的食物，應(yīng)多食高蛋白、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，同時應(yīng)戒煙。

• 忌辛辣刺激、油膩食物及吸煙，如辣椒、芥末、油炸食品等，以防止發(fā)生血管痙攣，加重癥狀及影響術(shù)后傷口的愈合。

• 宜給予高蛋白、營養(yǎng)豐富且易于消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮水果、蔬菜；補充各種維生素及微量元素，滿足患者機體恢復(fù)的需要，有營養(yǎng)神經(jīng)的作用，且可加速術(shù)后傷口愈合。

腰椎椎管狹窄癥的患者護理主要包括術(shù)前護理及術(shù)后護理兩方面，同時應(yīng)加強心理護理，緩解患者緊張、焦慮的情緒。

術(shù)前護理

• 應(yīng)臥硬板床，尤其是急性期患者要絕對臥床休息。

• 患者注意避免彎腰動作。

• 術(shù)前要練習床上大小便，以防術(shù)后因創(chuàng)傷、姿勢、體位的改變不習慣臥位排便，導(dǎo)致尿潴留、大便困難等。同時練習翻身，鍛煉腰背肌。

術(shù)后護理

• 術(shù)后去枕平臥6小時，6小時后可協(xié)助翻身，翻身時保持脊柱平衡，嚴防扭曲。要一手扶著肩部，一手扶著臀部同時翻向一側(cè)，將背部和臀部各墊一軟枕，每2小時翻身1次，避免壓瘡。

• 術(shù)后第3天練習直腿抬高，以預(yù)防脊神經(jīng)根粘連。方法是膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)為功能位，下肢抬起堅持5～10秒，兩腿交替重復(fù)此動作，鍛煉次數(shù)以患者能耐受為宜。

• 直腿抬高1周后，床上進行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1周患者帶腰圍下地不負重行走，避免腰椎屈曲活動，3個月后去除腰圍，繼續(xù)做腰背肌功能鍛煉。

術(shù)后若出現(xiàn)腰部或骶尾部、下肢處疼痛持續(xù)不能緩解者或出現(xiàn)雙下肢麻木、癱瘓、大小便失禁，提示可能出現(xiàn)了手術(shù)并發(fā)癥或病情反復(fù)等情況出現(xiàn)，應(yīng)立即回院復(fù)診。

腰椎椎管狹窄的病人因長期病痛而喪失下同程度的勞動能力、由于職業(yè)、年齡、經(jīng)濟條件不同而產(chǎn)生心理障礙，情緒低落、顧慮重重。主要擔心手術(shù)效果及能否恢復(fù)正常勞動，家屬應(yīng)多與患者溝通交流，解除其顧慮。

• 術(shù)后病情允許的情況下應(yīng)盡早活動下肢，如踝泵練習(即踝關(guān)節(jié)做跖屈和背伸運動)、股四頭肌力量練習、小腿肌肉靜態(tài)收縮練習等，以防肌肉萎縮及下肢靜脈血栓形成。

• 患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下加強康復(fù)功能訓(xùn)練。

• 術(shù)后3月內(nèi)應(yīng)帶腰圍，禁止負重及提拿重物。

腰椎椎管狹窄癥預(yù)防的關(guān)鍵是避免腰部長時間處于一種姿勢，避免腰部長時間負重，杜絕不良用腰習慣，適當加強鍛煉等幾方面。對于高危人群，要及時檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

對于40~50歲的男性，尤其是有長時間體力勞動、長期的不必要的推拿、長期骨質(zhì)疏松等高危因素的人群，均應(yīng)定期完善體格檢查、X線、CT等檢查，篩查有無腰椎椎管狹窄的發(fā)生。

• 在日常生活中，要避免腰部長時間處于一種姿勢，如避免長時間的久坐、久站，要常進行腰椎各方向的活動，睡床不宜太軟。

• 避免腰部長時間負重，防止逐漸發(fā)生勞損，搬抬重物時應(yīng)先下蹲，逐漸發(fā)力，勿突然用力。

• 適當運動，增強腰背肌肉，但運動前需注意充分熱身。