菁講：脊柱內(nèi)鏡下可視化高速磨鉆ULBD治療退變性腰椎管狹窄癥

糕1uhwloi5mx4x 2022-01-13

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本期嘉賓

段平國

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院·骨科醫(yī)院

學(xué)習(xí)筆記

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spine stenosis, DLSS）是一種臨床綜合癥，是指由于椎間盤退變引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合癥。腰椎退變可表現(xiàn)為椎間盤的突出，黃韌帶的褶皺，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚等。任何一種因素都可能椎管面積的減少，導(dǎo)致機(jī)械性壓迫，椎管內(nèi)壓力增加，馬尾神經(jīng)及神經(jīng)受壓、缺血。同時椎管內(nèi)硬膜外靜脈叢回流受阻和椎管內(nèi)無菌性炎癥，均可引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根的癥狀。壓迫時間越長，神經(jīng)功能的損害越重。

DLSS研究進(jìn)程中國內(nèi)外學(xué)者對椎管狹窄指標(biāo)等也進(jìn)行了一系列的研究。以腰椎椎管中央矢狀徑為依據(jù)，小于15mm認(rèn)定為異常，在12mm以下為狹窄，而在10mm以下為絕對狹窄，10-12mm之間認(rèn)定為相對狹窄。根據(jù)發(fā)生的部位分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和神經(jīng)根管狹窄。中央狹窄和側(cè)隱窩狹窄的診斷依據(jù)Schizas等人的分類和Wang等人的研究成果。根據(jù)硬膜囊形態(tài)將中央狹窄分為4級：A級為無或輕度狹窄，B級為中度狹窄，C級為重度狹窄，D級為極重度狹窄。Wang等人將側(cè)隱窩狹窄分為5個區(qū)：椎間盤后間隙（1區(qū)）、上椎體側(cè)隱窩（2區(qū)）、下椎體側(cè)隱窩（3區(qū)）、椎間孔內(nèi)側(cè)（4區(qū)）和椎間孔（5區(qū)）（如圖）。

Wu MH, Wu PC, Lee CY, et al. Outcome analysis of lumbar endoscopic unilateral

laminotomy for bilateral decompression in patients with degenerative lumbar central canal stenosis. The Spine Journal, 2021, 21:122?133

DLSS臨床主要癥狀有腰背部疼痛、活動不便、不宜久站、下肢不適、神經(jīng)源性間歇性跛行、下肢肌肉萎縮、肌張力減弱、下肢肌腱反射活動異常等。

傳統(tǒng)治療方法中，開放性手術(shù)為最常用的手術(shù)方式。但其較大的醫(yī)源性創(chuàng)傷會對肌肉和韌帶等組織產(chǎn)生負(fù)面影響。隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)理念的引入，顯微椎間盤切除術(shù)、顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。脊柱內(nèi)鏡的出現(xiàn)為腰椎疾病治療開辟了新的技術(shù)手段。然而單側(cè)的椎管減壓已不適用于具有雙側(cè)肢體癥狀的患者，于是Young等1988年首次提出了針對中央椎管狹窄和雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄等病變的單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓技術(shù)（Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression，ULBD）。2002年Khoo等報告了應(yīng)用顯微鏡實施ULBD治療腰椎管狹窄癥。Rutten自2005年以來，發(fā)表了系列內(nèi)鏡下ULBD的偱癥醫(yī)學(xué)文章，并提出微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是治療DLSS和腰椎間盤突出癥的有效治療方法；經(jīng)單側(cè)入路全脊柱內(nèi)鏡下可以完成直視下對側(cè)的側(cè)隱窩和行走根的減壓。

手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

脊柱內(nèi)鏡下ULBD（Endo-ULBD）主要適應(yīng)于單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎管狹窄癥，其臨床表現(xiàn)為以一側(cè)癥狀為主的下肢神經(jīng)根性疼痛，麻木與間歇性跛行，但最重要的是有無腰椎不穩(wěn)的癥狀。

具體適應(yīng)證主要包括以下方面：

（1）腰痛伴有下肢放射痛。

（2）神經(jīng)性間歇性跛行，主要由于腰腿痛而行走受限和（或）不能忍受持久站立，不能耐受運(yùn)動嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。

（3）影像學(xué)證實存在退行性腰椎管狹窄并與臨床癥狀一致者。

（4）保守治療6個月無效，癥狀進(jìn)行性加重者。

手術(shù)禁忌證主要有以下幾點:

（1）術(shù)前通過癥狀及影像學(xué)檢查證實存在腰椎不穩(wěn)

（2）先天性腰椎管狹窄

（3）Ⅱ°以上的退變性腰椎滑脫或峽部裂性腰椎滑脫

（4）Cobb 角超過20°的退行性腰椎側(cè)凸或存在嚴(yán)重腰椎畸形

（5）有同節(jié)段腰椎手術(shù)史

（6）存在急性感染或腫瘤性疾病

（7）伴有極外側(cè)型椎間盤突出者

（8）超過 3 個節(jié)段的腰椎管狹窄癥患者

（9）臨床癥狀體征與影像學(xué)檢查不一致

Endo-ULBD手術(shù)要領(lǐng)

Endo-ULBD治療DLSS已經(jīng)成為相對成熟的技術(shù)，在鏡下高速磨鉆的幫助下，醫(yī)生應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡通過“過頂減壓(over the top)”技術(shù)對中央椎管、雙側(cè)側(cè)隱窩及雙側(cè)椎間盤進(jìn)行有效且快速的減壓處理，能較好地松解硬膜囊和雙側(cè)神經(jīng)根。具體手術(shù)步驟：患者全麻，俯臥位，透視確定病變部位及水平。手術(shù)是單側(cè)入路，在腰椎后方正中旁開8 mm左右切開長約1.5cm的切口后，向目標(biāo)點鈍性插入一系列擴(kuò)張器。然后將手術(shù)鞘插入擴(kuò)張器，斜面開口朝向黃韌帶內(nèi)側(cè)。手術(shù)是在內(nèi)鏡直視控制和持續(xù)沖洗下進(jìn)行的。根據(jù)病變，第一次同側(cè)減壓，包括頭尾部椎板切開和小關(guān)節(jié)部分切除，使用內(nèi)鏡鉆頭、可調(diào)角度刮匙和各種鉗子進(jìn)行。理想的同側(cè)減壓是通過將黃韌帶從起始處分離到附著點來實現(xiàn)的，移除小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分有助于減壓側(cè)隱窩。從背側(cè)進(jìn)入對側(cè)椎板下間隙。最初盡量保持黃韌帶完整以保護(hù)硬腦膜，對側(cè)減壓采用頭尾部椎板切開術(shù)和小關(guān)節(jié)部分切除再次進(jìn)行。隨后，黃韌帶被整體移除。當(dāng)注意到兩側(cè)硬腦膜和脊神經(jīng)明顯減壓時，減壓結(jié)束（圖3），取出內(nèi)鏡，用無菌縫合線縫合切口。同側(cè)減壓完成的標(biāo)準(zhǔn)為：硬膜囊外側(cè)緣和走行神經(jīng)根的壓迫完全解除。潛行減壓對側(cè),尤其是對側(cè)上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)及棘突基底部。對側(cè)側(cè)隱窩減壓完成的標(biāo)準(zhǔn)是：可以探及對側(cè)椎弓根，走行神經(jīng)根處于游離狀態(tài)。手術(shù)完成后可觀察到硬膜囊膨隆，頭尾椎管無卡壓，神經(jīng)根雙側(cè)處于游離狀態(tài)。

手術(shù)減壓示意圖

Hua W, Wang B, Ke W, et al. Comparison of lumbar endoscopic unilateral laminotomy bilateral decompression and minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion for one-level lumbar spinal stenosis. BMC Musculoskeletal Disorders, 2020, 21:785

典型病例

患者萬某，男性，82歲，因腰痛3年、加重伴雙下肢麻木疼痛1年入院。

X線檢查提示：腰1陳舊壓縮性骨折，胸腰段后凸畸形，骨質(zhì)增生明顯

CT檢查提示:腰4/5椎間盤向后突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎管明顯狹窄。

MRI提示：腰1陳舊性骨折，胸腰段后凸畸形，腰4/5椎間盤向后突出，黃韌帶肥厚，伴有明顯椎管狹窄（如紅色箭頭所示）。

小結(jié)

Endo-ULBD技術(shù)切口較小，醫(yī)源性組織損壞少，術(shù)中能保留脊柱后縱韌帶復(fù)合體如棘上、棘間韌帶，無需破壞對側(cè)的骨性椎板及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對腰椎病變節(jié)段及鄰椎穩(wěn)定性影響較小，患者可早期下床活動，縮短了術(shù)后恢復(fù)日常生活的休養(yǎng)時間。

END