造口患者術(shù)后是痛苦的，既是對(duì)生理的嚴(yán)重打擊，也是對(duì)其心理的嚴(yán)重摧殘，術(shù)后患者的生存質(zhì)量差，因此需要對(duì)能還納的患者盡可能的去實(shí)現(xiàn)這一基本想法。

臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)讓我明白，一名患者對(duì)術(shù)后造口還納的訴求有多大，但凡告訴他有還納的可能，其主觀意愿還納甚至成為一種執(zhí)念。

01. 當(dāng)前對(duì)于造口還納時(shí)機(jī)當(dāng)前并未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。

02. 現(xiàn)有的觀點(diǎn)

（1）一般建議在造口術(shù)后 2 個(gè)月之后，多數(shù)在 3~6 個(gè)月；

（2）放化療的患者，至少待結(jié)束 2 個(gè)月后；

（3）快速康復(fù)外科認(rèn)為，還納可在術(shù)后 2~4 周早期還納。

03. 常規(guī)造口還納的缺點(diǎn)

（1）術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多，如造口脫垂、造口旁疝、皮膚刺激等；

（2）影響患者的生活質(zhì)量；

（3）增加再次入院率；

（4）延期化療。

04. 早期還納的優(yōu)點(diǎn)

（1）減少造口相關(guān)的護(hù)理；

（2）減少造口相關(guān)的并發(fā)癥；

（3）降低相關(guān)的費(fèi)用；

（4）可降低術(shù)后的腸梗阻發(fā)生率；

05. 早期還納的缺點(diǎn)：

切口感染的發(fā)生率較高。原因：造口周圍水腫；機(jī)體免疫力未良好恢復(fù)；造口縫合方法相關(guān)。

06. 符合當(dāng)前臨床應(yīng)用觀點(diǎn)：圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備良好，術(shù)后 3 個(gè)月以上還納。

01. 結(jié)直腸癌病例并發(fā)吻合口狹窄和腫瘤復(fù)發(fā)。

02. 尚不能確認(rèn)吻合口愈合良好的吻合口瘺病例。

03. 術(shù)前未排除小腸及結(jié)腸多處損傷性狹窄的開(kāi)放性腹部外傷病例。

01. 造口的原因解除，如遠(yuǎn)端梗阻解除或可行決定性手術(shù)、腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)端損傷或吻合口瘺愈合等。

02. 造口遠(yuǎn)側(cè)腸道無(wú)狹窄或新的瘺管形成。常用的方法是直腸指診、腸鏡檢查或鋇灌腸檢查。

01. 手術(shù)方式：傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡輔助手術(shù)。

02. 吻合方法：手工縫合；器械吻合。

03. 不同造口還納的具體操作方法

（1）雙腔造口還納手術(shù)：于造口周圍做橫向或平行于腹外斜肌的梭形切口，游離腸管后將其切斷，然后用 4-0 可吸收線實(shí)施手法端端吻合。

（2）單腔造口還納手術(shù)：采用原切口剖腹探查，首先解剖近端與遠(yuǎn)端腸管、并適當(dāng)游離，然后從腹壁上游離造口腸管，進(jìn)而實(shí)施手法或管狀吻合器端端吻合。

（3）乙狀結(jié)腸造口還納手術(shù)：采用原切口剖腹探查或腹腔鏡進(jìn)行游離，手術(shù)重點(diǎn)之一是尋找游離遠(yuǎn)端直腸、并適當(dāng)游離，必要時(shí)切除部分遠(yuǎn)端腸管，因?yàn)橹蹦c癌術(shù)后輔助放療可導(dǎo)致直腸縫合處附近腸管閉鎖，然后從腹壁上游離造口乙狀結(jié)腸，從肛門插入吻合器實(shí)施器械吻合。

04. 注意事項(xiàng)

重建連續(xù)性時(shí)不必強(qiáng)求端端吻合，以減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低污染以及減少粘連為原則。文獻(xiàn)表明，吻合平面越低，吻合口瘺的發(fā)生率越高，因此，在游離腸段時(shí)盡可能減少遠(yuǎn)端腸道的游離和修整，游離足夠的近端腸道以行合適的吻合方式。

01. 可能的意外

（1）重度腹腔粘連，腸粘連松解手術(shù)很困難和費(fèi)時(shí)間。

（2）遠(yuǎn)端腸管 (尤其是直腸) 內(nèi)充滿黏液糞石，且造成吻合不佳，因?yàn)樾g(shù)前沒(méi)有充分清除遠(yuǎn)端直腸而造成管狀吻合器插入困難。

（3）術(shù)中找不到遠(yuǎn)端直腸，導(dǎo)致造口還納手術(shù)失敗。多見(jiàn)于直腸癌 Hartmann 手術(shù)輔助放療病例。分析原因是對(duì)放療后盆腔及遠(yuǎn)端直腸炎癥狀估計(jì)不足、并且術(shù)前沒(méi)有實(shí)施經(jīng)肛門鋇劑灌腸 X 線檢查所致。

（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管遠(yuǎn)端遺留癌。因第 1 次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)直腸癌，僅滿足診斷為特發(fā)性直腸穿孔，再次手術(shù)前未進(jìn)行腸鏡等檢查所致。

（5）術(shù)中未發(fā)現(xiàn)造口腸遠(yuǎn)端存在多處腸損傷性腸狹窄。

02. 反思及準(zhǔn)備

對(duì)于腸造口還納手術(shù)病例要充分考慮還納手術(shù)的難度，如腹腔廣泛重度粘連、腹膜折返以下的直腸殘端長(zhǎng)度、腸管狹窄、盆腔放療及瘺管愈合情況等，并在手術(shù)前應(yīng)常規(guī)實(shí)施鋇劑灌腸 X 線檢查、腸鏡檢查等。

01. 腸梗阻

減少不必要的粘連松解，遵循「無(wú)粘連外科」原則，術(shù)后早期下床活動(dòng)等。

02. 切口感染

選擇合適的造口處腹壁縫合方法、充分的術(shù)前評(píng)估、腸道準(zhǔn)備及腹部多次消毒。

03. 吻合口瘺

（1）術(shù)前準(zhǔn)備完善；

（2）排除潛在的吻合口瘺因素，如遠(yuǎn)端腸管的狹窄、梗阻、有無(wú)病變等；

（3）減少手術(shù)創(chuàng)傷，僅分離造口腸段附近的行必要的粘連松解；

（4）對(duì)于合并其他瘺的，如肛門直腸陰道瘺，術(shù)前需要確保其瘺口愈合。

04. 腸穿孔及腹膜炎

（1）減少非必要的粘連松解；

（2）留置腹腔引流管；

（3）做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

策劃 | 張潔