還納

與

腸

造

口

什么是腸造口？

腸造口是指在某些特殊情況下為挽救生命而暫時或永久性地將腸管提至腹壁作為排泄物的出口。

何種病患須接受腸造口手術？

?低位直腸癌

?腸梗阻

?腸壞死

?腸外傷

?炎性腸病

?家族性腺瘤性息肉病等

臨床常見造口術式

?經腹會陰聯(lián)合切除術

?直腸癌Haitmann術

?橫結腸袢式造口術

?回腸造口術

結腸單腔永久性造口

乙狀結腸單腔造口術多用于Miles術或Hartmann術。

結腸雙腔造口術

用于直腸外傷、梗阻及狹窄，做暫時結腸造口，以保證修補處的愈合。

術前的各種準備

造口定位方法

最理想的造口狀態(tài)

?病人自己能看到

?足夠的位置黏貼造口袋

?無漏的問題發(fā)生

?造口器材貼于造口上時無不適感覺

?位于肢直肌上。（有收縮功能，控便，避免造口并發(fā)癥）

造口術后初期護理

?造口的觀察

?觀察造口排氣情況

?更換造口袋

?造口的健康宣教，造口的觀察

?造口粘膜的顏色

?造口周圍皮膚完整性

?排氣、排便是否通暢

?粘膜與皮膚緊密性

造口的評估與觀察

（一）造口的顏色

正常：鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤

蒼白：貧血

暗紅或淡紫色：缺血

（二）造口的外形

水腫是術后正?，F(xiàn)象，一般4～6周逐漸消退

（三） 造口的形狀

圓形、橢圓形或不規(guī)則形

（四）造口排氣情況

造口有氣體排出是腸造口手術后觀察腸道功能恢復的主要指證。

術后三四天，造口開始有排泄物排出，無論是哪一種大便造口，其排泄物多呈液體或半固體狀，其后會逐漸排出接近固體或成型的糞便。

功能恢復的評估

1、空腸造口：術后48小時開始排泄，最初流出物為透明或深綠色水。24小時2400毫升，注意水電解質。

2、回腸造瘺：術后48~~72小時開始排泄，最初為粘稠綠色有光澤。腸蠕動恢復階段，每天500~~1800毫升，應囑患者多進食。

3、結腸術后：（橫結腸）術后3~~4天開始排泄。（降結腸或乙狀結腸）術后5天恢復，大便通暢柔軟成型。

術后飲食

建議飲食：術后傷口修復最需要的是蛋白質,尤其是優(yōu)質蛋白,如瘦肉、牛奶、蛋類等。優(yōu)質蛋白中的一些氨基酸對傷口愈合和抗感染有著積極作用。

不宜飲食：吃辛辣刺激以及生冷油膩的食物，也不要吃油炸的食物，比如各種動物內臟和豬蹄肉皮以及蟹黃等，還有冰淇淋和火鍋、辣椒的食物也是禁止攝入的。

術后各種指導

?指導術后3個月內避免提重物、性生活、進行重體力勞動和劇烈運動，避免造口旁疝、造口脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生。

?指導患者造口及造口并發(fā)癥的預防及處理。

?必要時指導患者或生活照顧者擴肛方法。

?必要時指導結腸造口灌洗。

?指導會陰部傷口的處理方法。

?指導術后定期復查造口。

造口及造口周圍 并發(fā)癥處理

1.造口出血預防：1:    柔軟材料清洗2:    避免直接摩擦造口粘膜。

→處理

·用棉球或紗布稍加壓迫即可止血

·若出血較多較頻，可以用1％腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥外敷

·更多的出血則可能需要拆開1~2針粘膜皮膚 縫線，找尋出血點加以鉗扎，徹底止血

2.腸造口缺血壞死（常發(fā)生在術后頭24-48小時）

原因：1)  手術損傷腸邊緣動脈 2)  提出腸管時張力故大3)  腸造口開口太小或縫合過緊

4) 造口底盤裁剪過小

處理

·去除一切加重缺血、壞死的因素

·積極進行護理輔導－心理、造口袋選擇

·嚴重－外科治療造口重建

3.皮膚黏膜分離

原因：手術縫合不恰當；腸造口黏膜縫線脫落；造口周圍感染；血循環(huán)不良；清創(chuàng)后造成分離

護理措施

1）探查、沖洗海藻類敷料或用親水性敷料粉劑填上后貼造口袋

2).指導病人剪裁造口底板要恰當

4.回縮-------原因

1): 腸游離不充分，產生牽拉2:) 腸系膜過短3) 縫線固定不足或縫線過早脫落 4):造口周邊愈合不良 5:) 襻式造口的支架拔除過早 6:) 體重急劇增加。

護理措施

?情況不嚴重的病例可使用凸面豬油膏底板，嚴重病例可能需要手術治療

?皮膚有損傷者，可用皮膚保護粉或無痛保護膜

?乙狀結腸造口而皮膚有持續(xù)損傷者，可考慮結腸造口灌洗法

?減輕體重

5.狹窄-----原因：

1) 造口周邊愈合不良－血循不良 －造口皮膚粘膜縫線感染

2)  筋膜或皮膚疤痕組織收縮－皮膚開口太小－腹壁肌層開口?。[瘤壓迫－克隆氏病復發(fā)

治療：

1)    擴肛：時間：每天一次，帶手套并潤 滑進入造口停留3-5分鐘

2)   泌尿造口－留置導尿

3)   情況嚴重者－外科手術

6脫垂------

造成造口脫垂的原因有：1:  腸管固定于腹壁不牢 2:  腹壁肌層開口過大 3:  腹壓增高

4:  腹部肌肉軟弱。

處理

1）.回納脫出部分,并用防疝帶固定

2）選擇能夠容納脫垂部分的造口器材

3.）手術治療修復和固定

7.肉芽腫---------原因1:大部分由于縫線引起2: 由于堅硬物品刺激造口邊緣

護理處理：

1)遵從造口周圍皮膚護理的基本原則  選用合適的造口護理用品

2) 用硝酸銀涂點灼，3-5天一次

3) 檢查造口周圍縫線有無脫落

8撕裂-----原因由于更換造口袋技術不過關,多發(fā)生在脫垂的造口,用硬手紙抹造口

護理措施

·重新評估病人的換袋技術

·重新評估病人的造口底板是否柔軟及尺寸是否正確

·輕度損傷，可涂保護粉或親水性敷料粉劑

·若有流血則用止血敷料（如海藻）

·脫垂病人避免穿著過緊衣物

·一旦撕裂部位形成瘺管，則需要手術治療

預防性造口幾個月還納？常見并發(fā)癥有哪些？

還納的時機

01. 當前對于造口還納時機當前并未形成統(tǒng)一意見。

02. 現(xiàn)有的觀點

（1）一般建議在造口術后 2 個月之后，多數(shù)在 3~6 個月；

（2）放化療的患者，至少待結束 2 個月后；

（3）快速康復外科認為，還納可在術后 2~4 周早期還納。

常規(guī)造口還納的缺點

（1）術后相關并發(fā)癥較多，如造口脫垂、造口旁疝、皮膚刺激等。

（2）影響患者的生活質量。

（3）增加再次入院率。

（4）延期化療。

早期還納的優(yōu)點

（1）減少造口相關的護理。

（2）減少造口相關的并發(fā)癥。

（3）降低相關的費用。

（4）可降低術后的腸梗阻發(fā)生率。

早期還納的缺點

切口感染的發(fā)生率較高。原因：造口周圍水腫；機體免疫力未良好恢復；造口縫合方法相關。

符合當前臨床應用觀點

圍手術期術前準備良好，術后 3 個月以上還納。

還納術前需要排除的情況

01. 結直腸癌病例并發(fā)吻合口狹窄和腫瘤復發(fā)。

02. 尚不能確認吻合口愈合良好的吻合口瘺病例。

03. 術前未排除小腸及結腸多處損傷性狹窄的開放性腹部外傷病例。

還納手術方案

01. 手術方式：傳統(tǒng)開腹手術；腹腔鏡輔助手術。

02. 吻合方法：手工縫合；器械吻合。

03. 不同造口還納的具體操作方法

（1）雙腔造口還納手術：于造口周圍做橫向或平行于腹外斜肌的梭形切口，游離腸管后將其切斷，然后用 4-0 可吸收線實施手法端端吻合。

（2）單腔造口還納手術：采用原切口剖腹探查，首先解剖近端與遠端腸管、并適當游離，然后從腹壁上游離造口腸管，進而實施手法或管狀吻合器端端吻合。

（3）乙狀結腸造口還納手術：采用原切口剖腹探查或腹腔鏡進行游離，手術重點之一是尋找游離遠端直腸、并適當游離，必要時切除部分遠端腸管，因為直腸癌術后輔助放療可導致直腸縫合處附近腸管閉鎖，然后從腹壁上游離造口乙狀結腸，從肛門插入吻合器實施器械吻合。

注意事項

重建連續(xù)性時不必強求端端吻合，以減少手術創(chuàng)傷、降低污染以及減少粘連為原則。文獻表明，吻合平面越低，吻合口瘺的發(fā)生率越高，因此，在游離腸段時盡可能減少遠端腸道的游離和修整，游離足夠的近端腸道以行合適的吻合方式。

可能的意外

1）重度腹腔粘連，腸粘連松解手術很困難和費時間。

（2）遠端腸管 (尤其是直腸) 內充滿黏液糞石，且造成吻合不佳，因為術前沒有充分清除遠端直腸而造成管狀吻合器插入困難。

（3）術中找不到遠端直腸，導致造口還納手術失敗。多見于直腸癌 Hartmann 手術輔助放療病例。分析原因是對放療后盆腔及遠端直腸炎癥狀估計不足、并且術前沒有實施經肛門鋇劑灌腸 X 線檢查所致。

（4）術中發(fā)現(xiàn)腸管遠端遺留癌。因第 1 次手術未發(fā)現(xiàn)直腸癌，僅滿足診斷為特發(fā)性直腸穿孔，再次手術前未進行腸鏡等檢查所致。

（5）術中未發(fā)現(xiàn)造口腸遠端存在多處腸損傷性腸狹窄。

反思及準備

對于腸造口還納手術病例要充分考慮還納手術的難度，如腹腔廣泛重度粘連、腹膜折返以下的直腸殘端長度、腸管狹窄、盆腔放療及瘺管愈合情況等，并在手術前應常規(guī)實施鋇劑灌腸 X 線檢查、腸鏡檢查等。

還納術后并發(fā)癥及預防措施

01. 腸梗阻

減少不必要的粘連松解，遵循「無粘連外科」原則，術后早期下床活動等。

02. 切口感染

選擇合適的造口處腹壁縫合方法、充分的術前評估、腸道準備及腹部多次消毒。

03. 吻合口瘺

（1）術前準備完善；

（2）排除潛在的吻合口瘺因素，如遠端腸管的狹窄、梗阻、有無病變等；

（3）減少手術創(chuàng)傷，僅分離造口腸段附近的行必要的粘連松解；

（4）對于合并其他瘺的，如肛門直腸陰道瘺，術前需要確保其瘺口愈合。

04. 腸穿孔及腹膜炎

（1）減少非必要的粘連松解；

（2）留置腹腔引流管；

（3）做好術前腸道準備。