關(guān)鍵詞直腸癌

保肛手術(shù)是針對(duì)位于腹膜反折以下的中下段直腸癌，尤其是腫瘤下緣距肛緣5～8cm范圍內(nèi)的直腸癌。距肛緣8cm以上者多行低位前切除吻合術(shù);距肛緣5cm以內(nèi)者，多行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，僅少數(shù)早期癌可行適當(dāng)?shù)谋８厥中g(shù)。近年來，由于早期直腸癌病人逐年增多，加之吻合器、雙吻合技術(shù)的應(yīng)用和普及，同時(shí)病人對(duì)保留肛門的根治術(shù)也有迫切要求，使保肛手術(shù)病人逐漸增多。然而，局部復(fù)發(fā)又是保肛手術(shù)失敗的主要原因。直腸癌低位前切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)，中村文彥［1］道為11.4%，單治堂等［2］道為16.6%，劉寶善［3］道為13.8%，主要原因是：側(cè)方淋巴結(jié)清掃不徹底。癌細(xì)胞脫落種植。切除范圍不夠，即腫瘤的近側(cè)切緣、腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)切緣、腫瘤旁切緣沒有達(dá)到安全程度。因此，臨床工作中應(yīng)針對(duì)保肛手術(shù)局部復(fù)發(fā)的原因，采取有效措施進(jìn)行防治。

1術(shù)中徹底清掃側(cè)方淋巴結(jié)

萬遠(yuǎn)廉［4］道，傳統(tǒng)中下段直腸癌根治術(shù)組的盆腔復(fù)發(fā)率為17.2%，側(cè)方清掃術(shù)組為5.6%。說明側(cè)方淋巴結(jié)清掃能夠明顯降低中下段直腸癌的盆腔復(fù)發(fā)率。術(shù)中應(yīng)從腹主動(dòng)脈分叉處開始，沿髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈切開骨盆緣腹膜，清除髂血管四周的淋巴結(jié)和脂肪組織，側(cè)方清掃應(yīng)盡可能保留盆腔植物神經(jīng)，以免損傷引起排尿機(jī)能障礙和性功能障礙。

2術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作技術(shù)

術(shù)中癌細(xì)胞脫落種植在盆腔創(chuàng)面和吻合口會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。因此，無瘤操作技術(shù)是減少和避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段。開腹探查后，對(duì)可以根治者，在乙狀結(jié)腸下1/3段結(jié)扎腸管，阻斷腸腔，并向腫瘤段腸腔注入5-FU1000mg。先結(jié)扎切斷直腸上動(dòng)、靜脈。Robert等［5］道腸腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞，腫瘤遠(yuǎn)端占84%，腫瘤近端占57%，可能是吻合口復(fù)發(fā)的重要原因。因此，術(shù)中腸管的處理非常重要，在直腸充分游離后，在腫瘤遠(yuǎn)端預(yù)切線夾一把大直角鉗阻斷腸腔，由肛門徹底沖洗直腸肛管腔，再于鉗下切斷遠(yuǎn)端腸管。近端腸管要切除15～20cm以上。術(shù)中要隨時(shí)更換疑有沾染癌細(xì)胞的手套、器械和敷料，術(shù)后要認(rèn)真沖洗盆腔。

3保肛手術(shù)遠(yuǎn)端腸段的切除范圍應(yīng)個(gè)體化

不同的病例應(yīng)距癌下緣有不同的切斷距離。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)保肛手術(shù)遠(yuǎn)端腸段切除范圍作了大量研究。Williams等［6］統(tǒng)計(jì)了8位學(xué)者的449例直腸癌標(biāo)本，腸壁逆向浸潤者只占7.4%，且都在2cm以內(nèi)。Lazorthes等［7］觀察了119例直腸癌手術(shù)標(biāo)本，74%無腸壁逆向浸潤，21%逆向浸潤范圍0.5cm，5%逆向浸潤0.5cm。賈爾民等［8］道的100例直腸癌切除標(biāo)本，有腸壁逆向浸潤的42例，其浸潤范圍為0.4～4.4cm。腸壁逆向浸潤范圍與腫瘤的病理類型和Dukes分期有關(guān)。因此，腫瘤遠(yuǎn)端的切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤病理和生物學(xué)特性來決定。在直腸充分游離后，不損及肛直腸環(huán)的前提下，對(duì)病灶小、浸潤淺，分化好的腫瘤，下切緣距腫瘤下緣2～3cm為宜，對(duì)病灶大，浸潤至漿膜外，非凡是低分化腺癌和粘液腺癌多具有很強(qiáng)的浸潤能力，下切緣距腫瘤下緣不應(yīng)少于5cm。

4全直腸系膜切除可明顯降低復(fù)發(fā)率

全直腸系膜切除，在80年代由Heald等［9］提出，原則是直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁層間進(jìn)行銳性分離，保持盆筋膜所包裹的直腸系膜完整無損，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不應(yīng)少于5cm。Heald等［10］道405例直腸癌根治切除按TME原則，5年復(fù)發(fā)率為3%。朱建華等［11］道168例按TME原則與126例傳統(tǒng)手術(shù)比較，TME組2年局部復(fù)發(fā)率為4.6%，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組20.6%。李世擁等［12］道，近年來，按TME原則保肛手術(shù)局部復(fù)發(fā)率由原來的10%～31%下降至3%～7%。說明按TME原則對(duì)降低局部復(fù)發(fā)率有顯著的效果。

5術(shù)前化、放療可以減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)

術(shù)前化、放療對(duì)降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率有肯定的療效［13～15］。術(shù)前化、放療主要是針對(duì)判定為DukesB、C期，惡性程度高的病例。化療以5-FU為主，方法有經(jīng)直腸給藥，肛塞5-FU乳劑200mg，天天2次，或肛塞5-FU栓劑100mg，天天2次，共2周，靜脈途徑給藥，非細(xì)胞毒性藥葉酸鈣與5-FU并用，增加5-FU療效是近年來化療的一項(xiàng)進(jìn)展。方法是CF100～200mg靜滴，5-FU600mg/m2靜滴，每日1次，連用5天。術(shù)前放療給予中等量，休息2～3周后進(jìn)行手術(shù)。