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直腸癌手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了近300年的歷史，有文獻(xiàn)記載的第一例直腸癌手術(shù)，是由法國Faget醫(yī)生完成，這是一例直腸癌穿孔導(dǎo)致肛周嚴(yán)重感染的患者，在那個(gè)年代沒有麻醉，沒有抗菌素，因此手術(shù)結(jié)果可想而知。1874年Kocher醫(yī)生報(bào)道了后入路直腸癌手術(shù)，1908年Miles在Lancet上發(fā)表了整塊切除+淋巴結(jié)清掃的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，具有里程碑的意義，也使Miles手術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)治了直腸癌手術(shù)將近50年，到1948年Claude Dixon 報(bào)道了保肛手術(shù)的可行性及安全性，使直腸癌保肛手術(shù)越來越受到人們重視。1972年P(guān)arks提出了拖出式切除技術(shù)，開啟了超低位直腸癌保肛時(shí)代，隨著1975年吻合器逐漸在臨床的廣泛應(yīng)用，使得直腸癌保肛越來越低，手術(shù)也變得越來越便利。以后在1982年Heald提出了TME技術(shù)，1986年P(guān)hil Quirke 提出了周圍邊界的概念使得直腸癌手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率得到了進(jìn)一步下降，1991年Jacobs首先應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了TME手術(shù)，開啟了微創(chuàng)技術(shù)在直腸癌手術(shù)應(yīng)用時(shí)代。1994年Schiessel首次提出了經(jīng)括約肌間直腸癌切除技術(shù)（ISR手術(shù)），使得極低位直腸癌的保肛成為可能。

今天直腸癌治療MDT團(tuán)隊(duì)的加入，更精準(zhǔn)的術(shù)前分期，個(gè)體化的新輔助放化療，新的藥物以及新的器械的使用，都使得直腸癌的治療效果不斷提升，也使得更多的低位直腸癌患者保肛成為可能。近年來，保直腸的治療概念也逐步進(jìn)入人們的視線。直腸癌治療的總體目標(biāo)應(yīng)該是：第一：腫瘤切除徹底，患者有更好的DFS，OS以及更低的局部復(fù)發(fā)率，第二：保留良好的括約肌及直腸功能，減少經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR手術(shù)）的比例，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

APR手術(shù)真的可以減少局部復(fù)發(fā)嗎？

Heald在1982年發(fā)表了著名的直腸癌TME手術(shù)的文章后，在1997年的另一篇文章“APR is an endanger operation”曾引起廣泛的爭議。文章指出APR手術(shù)顯著增加了局部復(fù)發(fā)率。另一篇總結(jié)了多項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究的薈萃分析，包括5187例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APR手術(shù)與下列結(jié)果相關(guān)：①增加環(huán)周切緣陽性率；②增加局部復(fù)發(fā)率；③降低了腫瘤相關(guān)生存率。APR手術(shù)的不良結(jié)果應(yīng)該與選擇該術(shù)式的患者可能存在更大的或位置更低的腫瘤，分化程度可能更差，患者可能更加肥胖，盆腔更小，而且該手術(shù)對外科醫(yī)生的要求更高，醫(yī)生技術(shù)不佳也會(huì)造成局部復(fù)發(fā)增加，手術(shù)巨大的創(chuàng)面是造成局部復(fù)發(fā)增加的一個(gè)重要原因，但真正在盆底肌水平以下的復(fù)發(fā)是少見的。目前我們清楚，影響局部復(fù)發(fā)的主要因素是遠(yuǎn)切緣（DCM）和環(huán)周切緣（CRM）。2012年Bujko K的一篇對薈萃分析發(fā)現(xiàn)，DCM＞1 cm和＜1cm局部復(fù)發(fā)沒有顯著差異，因此結(jié)論是＜1cm的遠(yuǎn)切緣并不會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的增加。CRM作為重要的預(yù)后指標(biāo)，在CRM陽性患者中，局部復(fù)發(fā)可達(dá)到35.2%，5年生存率僅為26.9%，而CRM陰性患者的局部復(fù)發(fā)率為11.3%，5年生存率則為72.5%。作為CRM陽性的預(yù)測因素有病理分化差，脈管受侵還有一條就是手術(shù)方式，特別是APR手術(shù)。由于APR手術(shù)存在較高的局部復(fù)發(fā)率，因此目前有學(xué)者強(qiáng)調(diào)行ELAPE手術(shù)或柱狀A(yù)PR來減少局部的復(fù)發(fā)。

我們選擇的APR手術(shù)都合理嗎？

加拿大10家醫(yī)院直腸癌的手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)總保肛率僅為66%，其中至少有29%的患者進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)腁PR手術(shù)，而且不同醫(yī)院，不同醫(yī)生保肛率存在很大差別，大型醫(yī)院及手術(shù)數(shù)量較多的結(jié)直腸?？漆t(yī)生保肛率明顯增高。目前國內(nèi)也存在同樣的情況。我們需要提出問題的是，如果腫瘤沒有侵犯提肛肌、肛管直腸環(huán)或外括約肌，那么我們?yōu)槭裁匆迅亻T一起切除呢？ 理論上講，只要沒有上述肌肉的侵犯，經(jīng)過挑選的患者均有機(jī)會(huì)保留肛門。法國醫(yī)生Eric Rullier將腫瘤下緣距齒狀線2 cm以內(nèi)的極低位直腸癌分為4種類型，I型腫瘤下緣距離齒線＞1 cm，Ⅱ型腫瘤下緣距離齒線＜1cm，Ⅲ型腫瘤位于齒線部位，沒有侵犯外括約肌，Ⅳ腫瘤位于齒線部位并侵犯括約肌，他認(rèn)為前3型均可行不同方式的保肛手術(shù)而第Ⅳ型患者則需行APR手術(shù)。

保肛手術(shù)是要求腫瘤切除徹底，并能保留一個(gè)功能良好的肛門，局部復(fù)發(fā)率低以及腫瘤相關(guān)生存期及總生存期要長。因此決定是否能夠保肛主要取決于3個(gè)因素：①腫瘤因素，根據(jù)腫瘤的位置，TNM分期以及分化程度決定；②患者因素，根據(jù)患者術(shù)前肛門功能狀態(tài)決定，如果患者術(shù)前肛門功能已經(jīng)不佳，就不適宜保留肛門；③醫(yī)生因素，超低位直腸癌手術(shù)對醫(yī)生提出了更高的要求，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)評估自己是否有能力完成此類手術(shù)，從而決定是否進(jìn)行手術(shù)及進(jìn)行何種手術(shù)。

2013年Konanz J等研究了低位前切除（LAR），經(jīng)括約肌間切除手術(shù)（ISR）和APR手術(shù)后患者的功能狀態(tài)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后身體機(jī)能及男性性功能在保留肛門組患者明顯好于APR組患者，ISR組的排便功能癥狀明顯多于LAR組，而且Wexner評分也明顯增高。腹腔鏡ISR患者也同樣會(huì)存在不同的排便功能癥狀，由于該類患者均有末端回腸臨時(shí)造口，F(xiàn). Dumont的研究中調(diào)查了對生活狀態(tài)的滿意情況，有93%的患者對造口還納后的生活狀態(tài)表示更滿意。

如何為患者保留功能更佳的肛門？

目前我們常用的超低位直腸癌的保肛技術(shù)主要包括：①結(jié)腸鏡下EMR、ESD技術(shù)；②腫瘤的經(jīng)肛局部切除技術(shù)；③經(jīng)腹-肛門拖出直腸癌切除術(shù)（Bacon術(shù)）；④經(jīng)腹-肛門直腸癌切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks術(shù)）；⑤經(jīng)腹肛門括約肌直腸癌切除術(shù)（Mason術(shù)）；⑥經(jīng)腹-肛門括約肌間直腸癌切除術(shù)（ISR術(shù)）；⑦經(jīng)腹-經(jīng)會(huì)陰超低位直腸癌前切除低位保肛手術(shù)（APPEAR術(shù)）。但每一種手術(shù)方式均有其不足之處。今天直腸癌局部切除指征日趨嚴(yán)格，不但要求腫瘤分化良好，＜3 cm，而且對于T1期腫瘤侵犯深度要在Sm2以上，并且沒有脈管浸潤的腫瘤，這樣使得一部分早期低位直腸癌仍然面臨需要經(jīng)腹清掃淋巴結(jié)。

對于極低位的早期腫瘤患者或經(jīng)過新輔助治療效果良好的患者如何才能給患者保留一個(gè)功能更佳的肛門呢？ 我們近年開展了直腸癌拖出式適形切除手術(shù)，這種手術(shù)方式不但在直視下切除腫瘤，保證了足夠遠(yuǎn)切緣，而且將對側(cè)的直腸壁盡量多保留，并把吻合口做在保留腸壁的一側(cè)，由于更多的保留了齒線及直腸，因此部分改善了患者術(shù)后的肛門功能，取得了較理想的效果。隨訪中有的患者腫瘤位于齒線附近，但由于采用了該手術(shù)方式，最后吻合口可以距齒狀線達(dá)2 cm左右。我們已經(jīng)行該手術(shù)39例，隨訪發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率及肛門功能評價(jià)與LAR手術(shù)無顯著差異，但這部分患者腫瘤距齒線的距離與同期行APR手術(shù)的患者沒有差異，即如果不采用拖出式適形切除手術(shù)，這39例患者的命運(yùn)將是切除肛門，永久造口。

近年隨著放療技術(shù)及化療和靶向藥物的不斷進(jìn)步，保直腸治療的概念逐步進(jìn)入人們的視線，2013年Habr Gama提出了Wait and Watch策略，他報(bào)道了71例患者經(jīng)過術(shù)前放化療cCR 達(dá)27%，pCR達(dá) 8%，15%的低位直腸癌達(dá)到CR，未經(jīng)手術(shù)的患者，5年 DFS 88%，OS 83%，2015年NCCN指南中指出，雖然Habr Gama報(bào)道了理想的Wait and Watch效果，但遺憾的是沒有其他文獻(xiàn)重復(fù)出他的結(jié)果，因此Wait and Watch策略的應(yīng)用尚需大量臨床數(shù)據(jù)的總結(jié)與驗(yàn)證。