近20年來，直腸癌的療效取得了長足的進(jìn)步。目前大宗報道，采用多學(xué)科綜合治療策略之后直腸癌局部復(fù)發(fā)率多數(shù)控制在4%~8%以下，而根治術(shù)后5年總生存（OS）率則高達(dá)70%~80%。隨著療效的改善，生存質(zhì)量是擺在患者和醫(yī)務(wù)人員面前的一個巨大的挑戰(zhàn)。

約30%的直腸癌患者需要行腹會陰聯(lián)合切除（Miles術(shù)）及永久性造瘺，對患者的生活質(zhì)量、心理以及社會活動造成了很大的困擾。因此，如何利用一切手段保留患者的括約肌是結(jié)直腸外科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)。

保留括約肌不僅是手術(shù)技術(shù)的問題，而是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工作，涉及精細(xì)亞分期、多學(xué)科協(xié)作、準(zhǔn)確的療效評估、精湛的外科技術(shù)等多個層面的要求。例如，不同分期保肛策略不同；同一分期對治療反應(yīng)不同則保肛策略也不同；基礎(chǔ)括約肌功能狀態(tài)也影響保肛策略的選擇。

進(jìn)行低位直腸癌個體化保肛的前提是有準(zhǔn)確、精細(xì)的術(shù)前分期。只有做到精細(xì)的亞分期，才能選擇最恰當(dāng)?shù)幕颊呓o予恰當(dāng)?shù)谋８夭呗?，避免過度治療或治療不足，降低補(bǔ)救性治療率。

直腸癌局部分期最常用的手段有經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）和磁共振成像（MRI），二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇得當(dāng)可以達(dá)到理想的互補(bǔ)。ERUS在早期直腸癌的分期、判斷腫瘤與括約肌的關(guān)系以及括約肌的完整性方面具有明顯的優(yōu)勢；而高分辨率MRI在顯示盆腔結(jié)構(gòu)、進(jìn)展期直腸癌精細(xì)亞分期、腸壁外血管侵犯（EMVI）、直腸系膜筋膜（MRF）及側(cè)方淋巴結(jié)狀態(tài)等方面有明顯的優(yōu)勢。因此，臨床上我們要根據(jù)檢查的目的選用不同的手段。對于指檢初步判斷為早期直腸癌的患者，為了判斷是否適合局部切除，最合適的分期手段是ERUS；而對于指檢初步判斷為進(jìn)展期的患者，我們需要進(jìn)一步了解T3的亞分期、EMVI、MRF及側(cè)方淋巴結(jié)狀態(tài)等方面信息，以確定進(jìn)一步的治療策略，因此理想的分期手段是高分辨率MRI。實(shí)際上有條件的單位最好兩者都運(yùn)用起來，起到相互佐證的作用。

值得注意的是精細(xì)亞分期受到很多因素的影響，并不是一件容易的事情。ERUS的準(zhǔn)確性與儀器的分辨率、操作者的經(jīng)驗(yàn)、腸道的條件等因素有密切的關(guān)系，特別是操作者因素更是對結(jié)果存在顯著的影響。本中心的經(jīng)驗(yàn)是把ERUS集中到相對固定的醫(yī)生進(jìn)行檢查，有利于快速提高分期的準(zhǔn)確性和保證分期的質(zhì)量。

圖1  圖像質(zhì)量是術(shù)前精細(xì)亞分期的前提（左：高質(zhì)量；右：質(zhì)量不佳）

高分辨率MRI的準(zhǔn)確性受圖像質(zhì)量影響更大。達(dá)到好的圖像質(zhì)量需要多方面的配合，檢查參數(shù)的優(yōu)化、患者的配合、技術(shù)人員采集圖像的方案等，特別是檢查參數(shù)的優(yōu)化是一個反復(fù)嘗試、調(diào)整的過程，不能一蹴而就。因此，技術(shù)人員與影像科醫(yī)生的溝通十分重要。

一、早期直腸癌（T1~2N0）

極早期直腸癌（T1N0，無高危因素）

經(jīng)肛局切是早期直腸癌常用的保留肛門的重要術(shù)式。多數(shù)研究顯示T1N0患者局部切除后可獲得與根治術(shù)類似的效果，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險低于10%；但是對于存在高危因素者，局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高達(dá)30%~40%。正因如此，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）根據(jù)早期直腸癌的浸潤深度及是否存在高危因素進(jìn)一步將其細(xì)分為極早期直腸癌與普通早期直腸癌。極早期直腸癌是指T1N0腫瘤且不存在以下危險因素：＞3 cm，T1伴3級分化，或血管、淋巴管浸潤，切緣陽性，或腫瘤侵犯深度SM2~3（SM2尚有爭議）。若存在上述因素則歸為普通早期直腸癌。

這些高危因素中，黏膜下層的浸潤深度具有重要的影響，當(dāng)浸潤深度為黏膜下層的淺1/3時，局部切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險為0，而浸潤深度突破淺1/3時，復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)到23%。因此，黏膜下層的精細(xì)亞分期是決定患者是否適合和行保肛手術(shù)的重要因素。但是，SM分期是一個病理學(xué)因素，即我們需要將腫物完整全層切除后才能獲得準(zhǔn)確的信息，而局部切除后如果腫瘤是T1SM2~3，那么患者就需要行補(bǔ)救性手術(shù)。這樣的補(bǔ)救手術(shù)必然增加了手術(shù)難度，部分處于臨界保肛狀態(tài)的患者可能失去保肛機(jī)會，甚至可能影響預(yù)后。若能在術(shù)前通過影像學(xué)方法進(jìn)行精細(xì)亞分期，就能避免這種不利的影響。

該病例向我們初步展示了通過精細(xì)的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行亞分期的可行性。實(shí)際上國外類似的研究也顯示這種方法的可行性，術(shù)前通過ERUS將T進(jìn)一步分為淺T1和深T1，結(jié)果選擇準(zhǔn)確性達(dá)95.2%（kappa 0.84），87.5%的pT1患者最終無需再次手術(shù)。

普通早期直腸癌（不適合經(jīng)肛局切的T1N0、T2N0）

1. 經(jīng)括約肌間溝切除

對于不適合行經(jīng)肛門局部切除的普通早期直腸癌，我們首先應(yīng)該判斷腫瘤位置以及括約肌功能狀態(tài)是否適合行經(jīng)括約肌間溝切除（ISR）的超低位保肛手術(shù)。

ISR術(shù)是1992年由Braun首次報道，適合于腫瘤距離齒狀線＜2 cm，預(yù)計(jì)有安全切緣（＞1~2 cm）的T1~2期以及部分經(jīng)新輔助放化療后腫瘤獲得退縮的低位直腸癌。經(jīng)過二十余年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)被證實(shí)是一種比較安全、有效的手術(shù)方式。

ISR術(shù)最受關(guān)注的主要是兩方面內(nèi)容。

首先是腫瘤學(xué)安全性。迄今為止，絕大多數(shù)研究均顯示，ISR術(shù)可獲得與傳統(tǒng)前切除術(shù)類似的遠(yuǎn)期效果，甚至預(yù)后優(yōu)于腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。一項(xiàng)薈萃（meta）分析納入21項(xiàng)研究的612例行ISR術(shù)患者，圍手術(shù)期死亡率為1.6%，吻合口瘺發(fā)生率為10.5%，局部復(fù)發(fā)率為9.5%，5年生存率為81%。近期一項(xiàng)大樣本的單中心研究顯示，部分ISR與完全I(xiàn)SR的局部復(fù)發(fā)率和OS率分別為5%、85%和9%、92%，與傳統(tǒng)的前切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)（6%、79%）相似，顯著優(yōu)于腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（17%、51%）。結(jié)果提示，只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，ISR術(shù)的遠(yuǎn)期療效并不受損。

另一方面是患者超低位保肛后的括約肌功能。人體正常排便需要直腸末段的神經(jīng)感受器感知腸腔壓力啟動排便反射。在完全切除直腸后，排便功能只能由部分內(nèi)括約肌甚至由外括約肌與肛提肌完成，因此排便反射在一定程度上受損。通過全面評估患者的基線括約肌功能，嚴(yán)格選擇括約肌狀態(tài)良好的患者接受ISR手術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后能夠保存滿意的控便功能。Bretagnol等的研究發(fā)現(xiàn)，ISR術(shù)后滿意控便率低于結(jié)腸肛管吻合術(shù)（部分ISR：59%，完全I(xiàn)SR：54%，結(jié)腸肛管吻合：79%），但重度失禁率相似（11%對16%對13%）。盡管如此，在選擇患者進(jìn)行ISR手術(shù)時仍要注意一些問題。首先，要充分評價患者的基線括約肌狀態(tài)，對基線狀態(tài)欠佳者不要嘗試勉強(qiáng)保肛。其次，要注意1/3患者可能存在輕度至重度的排便失禁問題，術(shù)前需要充分的告知這種可能性，并告知需要再次行造口的可能。一般情況下，年輕、括約肌發(fā)達(dá)者較適合行ISR；年老患者、特別是老年女性一般難以獲得良好的效果。

2. 新輔助放化療＋縮小手術(shù)

對于不適合ISR術(shù)保肛的普通早期低位直腸癌，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式是腹會陰聯(lián)合切除。但仍有部分患者無法接受永久性造口，這種情況下在充分知情同意后可以考慮選擇備擇策略，即新輔助放化療＋縮小手術(shù)。

美國腫瘤外科學(xué)會協(xié)作組（ACOSOG）進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅱ期單臂、多中心研究，對T2N0、＜4 cm、侵犯腸周徑＜40%、距肛8 cm以內(nèi)的患者采用新輔助放化療（54 Gy）＋局部切除的策略。研究入組79例患者，77例最終接受局部切除，病理完全緩解（pCR）率為44%；中位隨訪56個月，ITT人群的3年無疾病生存（DFS）率為88.2%，3年OS率為94.8%。與歷史數(shù)據(jù)相比，該研究遠(yuǎn)期效果并不劣于根治性手術(shù)，而患者的生存質(zhì)量更佳。當(dāng)然，這一結(jié)果需要隨機(jī)對照研究進(jìn)一步確認(rèn)。因此，我們只建議將“新輔助放化療＋局部切除”作為無法接受永久性造口者的備擇策略。實(shí)際上，該策略還可以與放化療后“觀察等待（Watch & Wait）”結(jié)合起來。

二、進(jìn)展期直腸癌

適合行ISR術(shù)的進(jìn)展期直腸癌

T3以上腫瘤一般不適合直接行ISR術(shù)，只有新輔助放化療后退縮良好者才可考慮選擇性行ISR術(shù)。由于放療本身對術(shù)后排便功能已經(jīng)產(chǎn)生不良的影響，所以放化療后的ISR術(shù)需要更加謹(jǐn)慎地選擇，并應(yīng)更充分地告知患者術(shù)后控便不佳的可能。

不適合行ISR術(shù)的進(jìn)展期直腸癌

對于不適合行ISR術(shù)的進(jìn)展期直腸癌，標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是腹會陰聯(lián)合切除。但是，仍有部分患者無法接受永久性造口。

2004年，巴西學(xué)者Habr-Gama首次報道了直腸癌放化療后的非手術(shù)治療策略（延伸閱讀：Watch & Wait，只是“等等看”這么簡單？）。經(jīng)過10余年的完善、驗(yàn)證，非手術(shù)治療已經(jīng)成為直腸癌治療中一個重要的發(fā)展方向。2017年美國臨床腫瘤學(xué)會胃腸腫瘤研討會（ASCO GI）上，國際觀察等待數(shù)據(jù)庫（IWWD）報道了679例患者在新輔助治療后達(dá)到cCR而接受“Watch & Wait”策略的結(jié)果。患者在兩年內(nèi)，每三個月進(jìn)行一次復(fù)查，包括體格檢查、直腸鏡、MRI以及其他全身評估。中位隨訪2.6年，直腸癌局部再發(fā)率為25%（n＝167），多數(shù)發(fā)生在兩年之內(nèi)（84%），直腸腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)占96%，局部區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占4%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為7%；所有患者的3年生存率為91%，局部復(fù)發(fā)患者的3年生存率為87%。與歷史數(shù)據(jù)相比，該結(jié)果并不顯著劣于傳統(tǒng)的根治性手術(shù)。研究結(jié)果提示，通過嚴(yán)格的篩選和嚴(yán)密的隨訪，“Watch & Wait”策略可以獲得良好的遠(yuǎn)期效果，具有誘人的前景。盡管如此，作為一項(xiàng)新的治療模式，我們?nèi)匀恍枰髦貙Υ?。在選擇該策略之前，要充分告知患者標(biāo)準(zhǔn)治療是根治性手術(shù)，只有無法接受時才考慮備擇方案；同時要充分告知患者局部再發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；最后，只建議在少數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的大中心以及MDT的框架下開展這種新的治療模式。

本中心從2012年開始實(shí)踐“Watch & Wait”策略，至2016年底已有39例隨訪時間超過12個月的患者。中位隨訪33個月，4例（10.3%）出現(xiàn)局部腫瘤再生長，其中1例同時伴有腹腔種植轉(zhuǎn)移；3年DFS率和OS率分別為88.3%和95.7%。隨訪時間長于IWWD，而總體療效優(yōu)于其報道的結(jié)果，這可能與本中心嚴(yán)格篩選病例以及嚴(yán)密隨訪密切相關(guān)。 

準(zhǔn)確篩選患者是成功的關(guān)鍵。目前比較廣泛采用的判斷cCR的標(biāo)準(zhǔn)包括以下5個方面：① 預(yù)設(shè)的判斷標(biāo)準(zhǔn)可提高篩選的準(zhǔn)確性；② 直腸指檢未捫及腫物，腸壁柔軟；③ 內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或僅有小殘余紅斑潰瘍或疤痕，可疑部位活檢陰性；④ MRI顯示顯著縮小并無明顯腫瘤殘留或僅有纖維化；⑤ MRI未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)。其中，直腸指檢和內(nèi)鏡是最重要的手段。若達(dá)不到直腸指檢或內(nèi)鏡檢查cCR標(biāo)準(zhǔn)，即使MRI考慮cCR也不應(yīng)作為“Watch & Wait”的對象。MRI僅用于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)部分直腸指檢及腸鏡未能發(fā)現(xiàn)的殘留病灶，特別是區(qū)域淋巴結(jié)及側(cè)方淋巴結(jié)。誠然，臨床上存在直腸指檢、內(nèi)鏡或MRI考慮為腫瘤殘留，但最終病理結(jié)果為pCR的患者，按照這樣嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)會使部分患者失去觀察的機(jī)會，但是對于一項(xiàng)新興的治療策略，應(yīng)該按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，這既是對患者的保護(hù)也是對這項(xiàng)新策略的呵護(hù)。

筆者所在團(tuán)隊(duì)在改善篩查準(zhǔn)確性方面做了一些嘗試。通過MRI彌散成像測量的方法能夠使預(yù)測cCR的準(zhǔn)確性提高到94%；通過放化療后病灶粗針穿刺活檢的方法能夠?qū)⒛c鏡活檢的假陰性率從85%降低到29%。這些策略在一定程度上提高了預(yù)測的準(zhǔn)確性，但對于pCR和接近完全緩解的鑒別能力仍然有待提高。理想的判斷方式是將殘留病灶切除送檢，既進(jìn)行了全面、準(zhǔn)確的評估，也同時達(dá)到了對部分患者進(jìn)行治療的目的。

近期一項(xiàng)研究報道了局部進(jìn)展期直腸癌放化療后退縮良好者縮小手術(shù)的策略。研究納入來自法國15家醫(yī)院、直徑不超過4 cm的T2~T3期低位直腸癌患者，放化療后獲得良好退縮，殘留病灶≤2 cm，隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除（TME）手術(shù)或經(jīng)肛局部切除，當(dāng)局部切除后病理分期為ypT2~3時需要行補(bǔ)救性TME術(shù)。該研究采用了一個包括死亡、局部復(fù)發(fā)、并發(fā)癥率以及術(shù)后2年副反應(yīng)等事件在內(nèi)的綜合性指標(biāo)作為主要研究終點(diǎn)，設(shè)定當(dāng)局部切除組與TME組的綜合事件發(fā)生率為25%對60%時局部切除優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。研究共入組146例患者，局部切除組和TME組的綜合事件發(fā)生率分別為56%和48%，研究未達(dá)到預(yù)期終點(diǎn)。由于近1/3的局部切除組接受了TME手術(shù)，研究者認(rèn)為很可能因此增加了局部治療組事件的發(fā)生率從而影響最終的結(jié)果。盡管研究未達(dá)到預(yù)設(shè)的終點(diǎn)，結(jié)果還是為我們提供了一些有用的信息，局部切除組和TME組局部復(fù)發(fā)率分別為5%和6%；3年DFS率分別為78%和76%，提示局部切除對放療后退縮良好者（ypT0~1）可能是安全的。這種策略也為部分無法保肛但不能接受永久性造口的患者提供了一種治療選擇。

圖5  基于精細(xì)亞分期的低位直腸癌個體化保肛策略決策流程