直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤，腫塊位于腹膜反折平面以下的下段直腸或距月 T 緣 5.0-7.5 cm 以內(nèi)均可稱為低位直腸癌。與西方相比，中國人的低位直腸癌比例較高。如何保留肛門，一直是低位直腸癌治療中的難點和熱點。Dixon 提出的直腸 3 段淋巴引流理論，Williams 關(guān)于近端局部浸潤范圍的論述以及 Heald 的全直腸系膜切除 (TME) 手術(shù)規(guī)范，奠定了低位保肛的理論基礎(chǔ)。

目前，各類保月 T 術(shù)式已廣泛應(yīng)用于低位直腸癌的治療，如低位前切除術(shù)、經(jīng)括約肌切除術(shù)和局部切除術(shù)等。伴隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展和對低位直腸癌解剖病理深入認(rèn)識，低位保肛研究獲得了極大的推動。本文就低位直腸癌保肛手術(shù)相關(guān)的下切緣長度、新輔助治療、手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥等問題結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)做一綜述。

一、下切緣長度的研究

低位直腸癌治療過程中，下切緣長度 (distal resectionmargin，DRM) 直接關(guān)系到患者能否進(jìn)行保肛手術(shù)。因為直腸癌具有潛在的近端局部浸潤風(fēng)險，殘余腫瘤細(xì)胞將引起局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以，低位直腸癌保肛術(shù)必須遵循根治性切除的原則，留有足夠的 DRM，確保下切緣陰性。

1．下切緣長度的取值：目前，國際上普遍認(rèn)可的 DRM 取值為 2 Cm。2012 版 NCCN 指南推薦：部分直腸系膜切除術(shù)要求 DRM 為 4-5 cm; 低位直腸癌行 TME 要求 DRM 為 1-2 cm; 對于新輔助放化療的患者，切除腫塊下緣 1 cm 的正常腸段已足夠，但需要行術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣陰性。

日本結(jié)直腸癌協(xié)會關(guān)于腹膜反折下的低位直腸癌 DRM 取值設(shè)定為 2 cm。需要注意的是，DRM 的準(zhǔn)確長度應(yīng)是術(shù)中直腸徹底游離后無張力下測量的結(jié)果。固定位置的直腸有 3 個彎曲，直腸松解術(shù)后，彎曲對應(yīng)的腔內(nèi) Houston 瓣膜消失，直腸延伸最長可達(dá) 5 cm; 在利用手術(shù)切除樣本進(jìn)行研究分析時，若標(biāo)本經(jīng)甲醛固定，該長度又將縮短 10%-30%，但在 DRM 較短時，該誤差可忽略不計。

2．下切緣長度與近端局部浸潤：DRM 的取值有賴于對腫瘤在近端局部浸潤特點的研究。近端局部浸潤包括肉眼可見的浸潤和僅鏡下可見的腫瘤細(xì)胞，累及范圍包括淋巴結(jié)、系膜內(nèi)淋巴管和血管等。

日本弘治小森的研究團(tuán)隊從實用角度出發(fā)，將近端局部浸潤分為連續(xù)及不連續(xù)兩型：連續(xù)型即腫瘤沿腸壁連續(xù)浸潤，不連續(xù)型則包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴管、血管、外周神經(jīng)浸潤以及僅鏡下可見的腫瘤細(xì)胞浸潤；按腫瘤分化程度分組，通過對樣本的近端局部浸潤距離研究發(fā)現(xiàn)：高、中、低 l、低 2 不同分化組（低 1 分化的腫瘤細(xì)胞鏡下可見實體贅生物、小基質(zhì)、核為網(wǎng)形或橢網(wǎng)形，低 2 分化鏡下小梁結(jié)構(gòu)較多、小管結(jié)構(gòu)少，纖維基質(zhì)多）。

不連續(xù)型浸潤占比分別為 1.0%、8 .4%、52.9% 及 81.5%：近端局部浸潤距離的均值為 (5.0+1.3) mm、(7.0+1.8) mm、(2.7+2.4) mm 和 (10.0+9.5) mm；結(jié)果證實：分化程度越差，不連續(xù)型浸潤占比越高：浸潤距離越長，變化區(qū)間亦越大。

因此，針對分化差的腫瘤，術(shù)者肉眼無法準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界．DRM 安全長度的變化范圍較大，術(shù)中病理檢查尤為重要。另外，傳統(tǒng)認(rèn)為腫塊下緣距齒狀線 2 cm 可保肛的觀點，在腫瘤為低 2 型分化時不成立，因低 2 型分化的近端局部浸潤最長至 36.3 mm．相應(yīng)的 DRM 至少需要 4 cm，此時應(yīng)行腹會陰切除術(shù) (abdominal perineal resection, APR) 治療。

3．下切緣長度與局部復(fù)發(fā)率：DRM 與局部復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系一直是研究關(guān)注的熱點。Bernstein 等將 1993 年至 2004 年間按 TME 原則行低位前切除術(shù) (lower anteriorresection，LAR) 的 3342 例直腸癌患者按 DRM 取值不同進(jìn)行分組，比較各組間的預(yù)后。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：0-10 mm 組、11-20 mm 組、21-30 mm 組、31-40 mm 組、41-50 mm 組及大于 50 mm 組的 5 年局部復(fù)發(fā)率分別為 14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7% 及 8.7%：DRM 小于等于 10 mm 較大于 10 mm 局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險比為 2.57，有增高趨勢 (P=0.09)；在校正已知的獨立預(yù)后因素后．DRM 取值 0-10 mm 是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

在以往研究的基礎(chǔ)上，近來有學(xué)者比較了 DRM 不同取值的預(yù)后，認(rèn)為局部復(fù)發(fā)率在不同長度范圍的 DRM 組間無顯著性差異。還有研究甚至聲稱局部復(fù)發(fā)率與 DRM 無顯著相關(guān)性。以上不同研究間的差異，原因可能在于部分樣本中包含未遵循或未嚴(yán)格遵循 TME 原則行手術(shù)治療的患者。

二、新輔助治療對低位保肛手術(shù)的影響

新輔助放療有助于縮短近端局部浸潤距離，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善總體生存率及生活質(zhì)量。2012 版 NCCN 指南推薦：T3NO、任意 T、Nl-N2 和局部不可切除的直腸癌先行術(shù)前新輔助放化療，再行手術(shù)治療：6。研究認(rèn)為，對于超低位保肛的直腸癌，也應(yīng)行新輔助治療。

1．新輔助治療與保肛率：新輔助治療對保肛率的貢獻(xiàn)存在爭議。Gerard 等回顧研究了新輔助治療與保肛率相關(guān)性的隨機(jī)試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盡管保肛率從 20 世紀(jì) 80 年代的 30% 已經(jīng)提高到現(xiàn)在的 75%，但在近 30 年的所有的大型試驗中均得出了相似結(jié)論，即新輔助治療對于保肛率的提高并不具顯著作用：僅 2 項樣本總數(shù)少于 400 例的研究觀點與之相左。

對“新輔助治療提高保肛率”持否定觀點的學(xué)者認(rèn)為，目前手術(shù)多于新輔助療程完成后立即進(jìn)行，由于手術(shù)與新輔助治療的間隔時間很短，腫瘤降期及體積縮小并不明顯，保肛手術(shù)的難度沒有降低。

澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)，放寬新輔助治療與手術(shù)之間的間隔時間后，保肛率較原來提高了 8%，但該結(jié)果因樣本太小未呈現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義，尚需更有力的試驗證據(jù)來支撐這一觀點。

2．新輔助治療對手術(shù)方式的影響：低位直腸癌行新輔助治療的療效因人而異，如何處理接受新輔助治療后的患者尚無定論。有 10%-30% 的直腸腫瘤通過新輔助治療能獲得完全病理緩解，但多數(shù)學(xué)者堅持新輔助治療后的直腸癌必須根治性切除。

針對這一過度治療的實際情況，Smith 等通過研究新輔助放化療后殘余的異常直腸黏膜發(fā)現(xiàn)：220 例中有 31 例取得完全緩解：殘余異常黏膜直徑大于 3 cm 的病例多數(shù)對新輔助治療不敏感，仍需按原分期處理。

在綜合分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤分化程度及周圍浸潤范圍之間的關(guān)系后，他們提出，早期浸潤性直腸癌接受新輔助治療的患者，可參照菊寬原則處理。針對新輔助治療后取得完全臨床緩解的直腸癌．Habr-GJama 等建議以“觀望”為主，注意密切隨訪即可。

三、低位直腸癌保肛的手術(shù)方式

目前低位直腸癌保肛手術(shù)主要包含 4 類：低位前切除術(shù) (LAR)、拖出式吻合術(shù)、局部切除手術(shù)(Local excision，LE) 及經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphinceric resection，ISR)。各類拖出式吻合術(shù)（Bacon 和 Parks 術(shù)式）實為 LAR 的改良術(shù)式，加之吻合器可以完成直腸肛管任何位置的吻合，這里對拖出式吻合不作介紹。

1．低位前切除術(shù) (LAR)：LAR 作為一種主要的保肛術(shù)式，其選用主要考慮腫瘤下切緣長度以及吻合所需長度。目前，LAR 的適用人群僅限于距肛緣 4 cm 或距齒狀線 2 cm 以上的直腸癌。術(shù)中如遇下列情況，需及時變更術(shù)式：腫瘤體積過大而盆腔空間過于狹小，LAR 絕對禁忌證（腫瘤累及肛提肌或肛管括約肌）。

MRI 和超聲診斷為 T3、T4 及 N+ 分期且位于腹膜反折以下的低位直腸癌，還需聯(lián)合術(shù)前放化療：伴有穿孔、腫瘤分化差及淋巴管血管或神經(jīng)浸潤等預(yù)后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直腸癌需加做術(shù)后放化療。

研究證實，LAR 與 APR 相比，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、5 年無病生存率及總體生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因避免了永久性造口，低位直腸癌患者多傾向于 LAR。雙吻合技術(shù)及弧形切割縫合器的發(fā)展降低了重建腸道連續(xù)性的操作難度，對小骨盆或肥胖患者完成 LAR 具有更強(qiáng)有力的支持作用，有助于保肛率的提高。

2．局部切除術(shù) (LE)：LE 在 T．sml 期直腸癌中的運(yùn)用已經(jīng)受到普遍認(rèn)可：馴。英國結(jié)直腸癌協(xié)會指南認(rèn)為，無不良預(yù)后因素的 T1 期直腸癌可以采用 LE。2012 版 NCCN 指南修訂后的局部切除標(biāo)準(zhǔn)為：T, 期腫瘤；侵犯腸周徑小于 30%。

腫瘤直徑小于 3 cm；切緣陰性（距離腫瘤大于 3 mm）；活動或不固定：距離肛緣 8 cm 以內(nèi)：無血管淋巴管浸潤或神經(jīng)浸潤；高、中分化；治療前無淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)證據(jù)?？紤]到麻醉的風(fēng)險及合并癥較多，不少外科醫(yī)師對老年患者多采用 LE。

Saraste 等針對這一現(xiàn)象的研究表明，年齡較大的直腸癌患者并未因采用 LE 而改善術(shù)后生存，未遵循 LE 的手術(shù)指征是其預(yù)后不良的根源。LE 的手術(shù)方式分為經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)肛手術(shù)、經(jīng)括約肌手術(shù)和經(jīng)尾骨或骶骨手術(shù)。LE 具有手術(shù)創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點，其術(shù)后短期死亡率 (0~0.5%)、并發(fā)癥發(fā)生率(5.8%) 及控糞功能均有良好表現(xiàn)。

在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用逐漸增加，但 LE 手術(shù)范圍小、僅切除腫瘤和鄰近有限的正常組織，未清掃相關(guān)引流區(qū)域的淋巴結(jié)，因而術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高 (12.5%-24.0%)，限制了 LE 的應(yīng)用范圍。

3．經(jīng)括約肌間切除術(shù) (ISR)：ISR 作為一種極限保肛手術(shù)，目前主要的適用范圍包括：腫塊下緣距肛緣 3-5 cm 以內(nèi)或距齒狀線 1.5-3.0 cm，且未浸潤肛門外括約肌、恥骨直腸肌以及肛提??；括約肌功能良好；T1 及 T2 期的低位直腸癌，或 T3 期低位直腸癌聯(lián)合新輔助療法；盆腔狹窄致無法經(jīng)腹完成腸管吻合時。

對于浸潤性及低分化腺癌，或者是有精神病史的患者不宜行 ISR。該術(shù)式具有顯著的特點，它不僅能保留肛門括約肌，避免永久造口，還能獲得足夠的 DRM 并保證腸道的連續(xù)性。

ISR 按照是否完全切除肛門內(nèi)括約肌分為：部分 ISR、次全 ISR、完全 ISR 以及 ISR 合并部分外括約肌切除 27]。You 等系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，ISR 術(shù)的預(yù)后較好：ISR 手術(shù)死亡率為 0.8%．術(shù)后累計發(fā)病率為 25.8%，局部復(fù)發(fā)率均值為 6.7%(0-23%)，5 年總體生存率和無病生存率的均值分別為 86.3% 和 78.6%。ISR 打破了腫瘤距肛緣長度在低位直腸癌保肛術(shù)中的限制，令保肛率大為提高。

4．腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)：白腹腔鏡及機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù) (Robot-assisted rectal cancer surgery，RA) 問世以來，手術(shù)人路的傳統(tǒng)概念被打破，術(shù)野的暴露與切口大小再無直接關(guān)系，以往操作空間對手術(shù)的限制亦不復(fù)存在。

盡管 2012 版 NCCN 指南仍然未推薦腹腔鏡直腸癌手術(shù)，但這并未影響過去 20 年內(nèi)腹腔鏡技術(shù)在該領(lǐng)域的推廣應(yīng)用 [6]。在直腸癌的治療方面，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，兩者術(shù)后并發(fā)癥、總體生存率及無病生存率等方面無明顯差異，但腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短和恢復(fù)快等優(yōu)點。

Cezen 等為評價腹腔鏡是否有助于提高保肛率，回顧分析了 142 例低位直腸癌的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡較開腹手術(shù)的保肛率有所提高（66.3% 比 34.0%），認(rèn)為保肛率得以提高的原因在于腹腔鏡能夠提供盆腔內(nèi)清晰且放大的視野，有助于按 TME 原則行銳性分離以及準(zhǔn)確分辨盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。

一項比較保肛手術(shù)中 RA 組與開腹組的研究發(fā)現(xiàn)，RA 組的總平均手術(shù)時間較開腹組長 85 min，但隨著手術(shù)例數(shù)的累積，RA 組后半數(shù)手術(shù)的時間較前縮短了近 50 min; RA 組與開腹組不同，其操作時間未因盆腔狹窄及 BMI 指數(shù)增高而增長：RA 在男性及肥胖人群的狹窄盆腔中具有顯著的操作優(yōu)勢。但運(yùn)用 RA 行低位直腸癌保肛的費(fèi)用遠(yuǎn)較開腹和腹腔鏡手術(shù)昂貴，是制約該技術(shù)推廣的阻力。

四、術(shù)后并發(fā)癥

隨著各類保肛手術(shù)的廣泛開展，更多的患者得到及時的治療保留了肛管，但保肛手術(shù)后并發(fā)癥仍然影響一部分患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。

1．吻合口瘺：吻合口瘺是保肛手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般認(rèn)為，預(yù)防性造口有助于降低瘺的發(fā)生率，但 Smith 等回顧了 1127 例低位直腸癌保肛的患者數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺發(fā)生率為 3.5%，預(yù)防性造口 (2.2%) 較未行預(yù)防性造口 (6.5%) 的吻合口瘺發(fā)生率相對較低，但無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性：術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、無病生存率及總體生存率與吻合口瘺不具顯著相關(guān)性。

另一項對 184 例Ⅳ期直腸癌的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，吻合口瘺 (35%) 較未發(fā)生瘺 (73%) 的患者總體生存率明顯更差(P=0.01)。因此，做好對吻合口瘺高危因素（術(shù)前腸道準(zhǔn)備、吻合口張力過大致血供不足、吻合口周圍膿腫、高齡、貧血、低蛋白以及糖尿?。┑念A(yù)防，降低瘺的發(fā)生，依然是外科醫(yī)師的責(zé)任。

2．排糞失禁和腸功能紊亂：近 80% 保肛術(shù)后的患者，受排糞失禁及腸道功能紊亂的困擾，原因是多方面的：術(shù)中損傷肛管括約肌，肛門及直腸的生理學(xué)改變，陰部及腰叢神經(jīng)損傷以及輔助治療對肛門功能的影響。此外，吻合口狹窄也是肛門功能預(yù)后不良的因素。

部分患者的排糞功能在較短的時間內(nèi)可恢復(fù)，因此，目前臨床主要是采取經(jīng)驗性對癥治療，如洛哌丁胺片、肛門塞和生物反饋療法等。保留排糞反射神經(jīng)，控制盆腔照射劑量和時間以及 RA 的開展均有助于減少此類并發(fā)癥。研究證實，RA 術(shù)后腸道功能恢復(fù) (2.1 d) 較開腹組 (3.1 d) 快(P<0.01)，控糞功能評分也明顯高于開腹組。

3．泌尿生殖功能障礙：半數(shù)以上直腸癌患者術(shù)后有性功能減退，包括男性勃起功能障礙和陽痿，女性陰道干燥和性交困難等：約 1/3 術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙。

研究證實，直腸癌術(shù)后性功能障礙較排尿障礙的發(fā)病率明顯較高，即手術(shù)對性功能的影響較排尿功能嚴(yán)重，原因在于，性功能主要與盆腔自主神經(jīng)有關(guān)，而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改變影響。

此外，心理因素亦是影響性功能的重要因素，腹腔鏡之所以較傳統(tǒng)開腹術(shù)后性功能障礙發(fā)病率下降，可能與其切口小和術(shù)后恢復(fù)快減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)相關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)，RA 術(shù)后患者泌尿生殖功能障礙發(fā)病率降低，且性功能 1 年后均恢復(fù)至術(shù)前水平，排尿功能未見改善。

綜上，在臨床實踐中，兼顧長期生存與完整功能兩全是當(dāng)前低位直腸癌保肛手術(shù)的目標(biāo)，圍繞著這個目標(biāo)，低位保肛的研究在各方面都取得了長足進(jìn)展?？傮w而言，對下切緣長度的進(jìn)一步認(rèn)識、各類保肛術(shù)式的發(fā)展、新輔助治療的推廣以及術(shù)后并發(fā)癥的研究，都極大的促進(jìn)了低位直腸癌保肛手術(shù)的進(jìn)步。

文章摘自《中華胃腸外科雜志》2014 年 6 月第 17 卷第 6 期 P623-627

文章作者：葉楓 趙任