1994 年，為了進(jìn)一步提高保肛率，在TME理論的基礎(chǔ)上，Schiessel 首次描述了括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）。其技術(shù)核心是向下游離直腸直至內(nèi)外括約肌間溝，以此來獲得足夠安全的遠(yuǎn)切緣，從而使極低位直腸癌病人獲得安全保肛的機(jī)會。為了進(jìn)一步提高ISR 術(shù)后的肛門功能，經(jīng)過不斷的實(shí)踐和改進(jìn)，ISR 術(shù)又可分為僅切除部分內(nèi)括約肌的部分ISR（partial intersphinctericresection，pISR）和切除全部內(nèi)括約肌的完全I(xiàn)SR（total intersphincteric resection，tISR）。近期有回顧性分析認(rèn)為，ISR 適用于那些距肛緣3.0～3.5 cm 的T1-T3 期的超低位直腸癌，無論腫瘤有無內(nèi)括約肌侵犯。ISR 的提出使得低位保肛手術(shù)達(dá)到了極限，大大提高了保肛率。但無論是低位直腸癌保肛手術(shù)（LAR）還是ISR，由于直腸完全切除，吻合口距離齒狀線或肛緣較近，特別是ISR 還切除了部分或全部的內(nèi)括約肌，必然導(dǎo)致以便頻、便急、大便失禁為主要表現(xiàn)的前切除綜合征（anterior resection syndrome，ARS），嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。Konanz 等對接受LAR、ISR 及腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）的病人術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行配對分析研究后發(fā)現(xiàn)，ISR 術(shù)后病人大便失禁發(fā)生率明顯多于LAR，Wexner 評分也高于LAR。其分析認(rèn)為ISR 切除了維持肛管靜息壓的內(nèi)括約肌和神經(jīng)末梢豐富的齒狀線區(qū)域的黏膜，導(dǎo)致了術(shù)后肛門功能不佳。

    為了在不影響腫瘤根治的前提下,保留更多的直腸壁、內(nèi)括約肌和齒狀線，從而改善術(shù)后肛門功能，有團(tuán)隊針對Rullier 等分型中的Ⅱ型和Ⅲ型極低位直腸癌采用拖出式適形切除術(shù)（pull-through conformal resection，PTCR），即經(jīng)腹部按TME 原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠(yuǎn)切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設(shè)計切除線，總體是從腫瘤側(cè)斜行向上到達(dá)對側(cè)，使對側(cè)遠(yuǎn)端保留更多的直腸，括約肌和齒狀線。吻合時，將近端結(jié)腸吻合在直腸保留較多的一側(cè)，使吻合口盡量遠(yuǎn)離齒狀線。這一切除方法較傳統(tǒng)手術(shù)保留了腫瘤對側(cè)更多的正常腸管、括約肌和齒狀線，進(jìn)而改善了術(shù)后肛門功能。目前的臨床研究結(jié)果證明PTCR 是安全、可行的低位保肛術(shù)式，提示腫瘤距肛門的距離并非保肛的惟一依據(jù)，腫瘤的大小、TNM 分期、與括約肌的關(guān)系以及病人術(shù)前肛門功能狀況等都是外科醫(yī)生術(shù)前需要充分評估并綜合考慮的因素。

    在保肛手術(shù)之后，近年“保直腸治療”的理念逐漸被肛腸外科醫(yī)生所重視，這使得部分原來沒有機(jī)會保肛的病人，通過綜合治療不但保肛，而且更加完好地保留了功能。局部切除可以被認(rèn)為是保直腸治療的一種治療手段，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，特別是術(shù)前獲得準(zhǔn)確的臨床TNM 分期顯得十分重要。此外，由于低位直腸癌能從新輔助治療中獲益，許多cT2~3、N+ 的病人在經(jīng)過新輔助治療后原發(fā)腫瘤能夠達(dá)到緩解甚至完全臨床緩解。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，cT2 期病人經(jīng)新輔助治療后腫瘤的緩解率較高，且局部切除的腫瘤學(xué)效果與經(jīng)腹行TME 手術(shù)相當(dāng)。新輔助治療可以說在某種意義上擴(kuò)大了局部切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，而有的學(xué)者在此基礎(chǔ)上采取了更為積極的策略，稱為“watch and wait”。這種策略為治療腫瘤位置較低、保肛意愿極其強(qiáng)烈的病人提供了新的思路，但也要看到在這部分觀察隨訪的病人中，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)31%，其結(jié)果還受到樣本量小、隨訪時間不夠長等因素的制約，因而臨床應(yīng)用還須謹(jǐn)慎。