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體外膜肺氧合期間抗凝監(jiān)測的研究進(jìn)展

 新用戶98808301 2022-07-07 發(fā)布于四川

轉(zhuǎn)自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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雖然體外膜肺氧合(ECMO)被廣泛認(rèn)為是危重兒童和成人的潛在救命手段,但所有ECMO實踐者都認(rèn)識到,ECMO伴隨著血栓形成的巨大風(fēng)險,需要全身抗凝,反過來又帶來嚴(yán)重出血的風(fēng)險。然而,對于具體的肝素輸注方案,包括如何監(jiān)測肝素抗凝,還沒有達(dá)成共識。自20世紀(jì)70年代以來,普通肝素(UFH)已成為阻止內(nèi)源性血栓形成(即凝血)和治療病理性血栓(即抗凝)的主要藥理藥物。用魚精蛋白滴定試驗確定UFH治療急性血栓的治療范圍為0.2-0.4U/mL(血漿肝素濃度)。這已被證明與激活的部分凝血活酶時間(APTT)是基線的1.5-2.0倍和抗-Xa水平達(dá)到0.4-0.7IU/毫升相關(guān)。然而,在ECMO中,床旁檢測(POC)激活的凝血時間(ACT)更多地被用來監(jiān)測肝素治療,這可能是因為心臟外科醫(yī)生在體外循環(huán)期間經(jīng)常使用它。與APTT和抗-Xa檢測相比,ACT僅顯示與血漿肝素水平的弱相關(guān)性。APTT結(jié)果的波動對肝素輸注速率無顯著影響,導(dǎo)致頻繁的劑量-速率調(diào)整和重新測試,使其不能成為理想的監(jiān)測試驗。這種結(jié)果波動的原因已經(jīng)被證明部分與血漿抗凝血酶水平的變化、UFH與各種血漿蛋白的結(jié)合以及檢測試劑的可變性有關(guān)。盡管ACT和抗-Xa檢測結(jié)果也被證明受到試劑可變性的影響,但總的來說,抗-Xa檢測被發(fā)現(xiàn)可提供比APTT更為一致的結(jié)果,因此可能在ECMO中使用這種方法來監(jiān)測肝素治療更有效,與臨床結(jié)果更密切相關(guān)(即出血和血栓形成的發(fā)生率)。事實上,在最近一項比較抗-Xa試驗和ACT在ECMO中監(jiān)測抗凝狀態(tài)的研究中,作者得出結(jié)論,由于ACT與血漿肝素水平缺乏相關(guān)性,因此抗-Xa試驗比ACT更有優(yōu)勢。粘彈性測試,如血栓彈力圖和旋轉(zhuǎn)血栓彈性圖,最近也被研究為替代ACT的POC,但這些有限的研究結(jié)果并未顯示出在監(jiān)測ECMO患者肝素治療方面比ACT、APTT或抗-Xa檢測有任何明顯的優(yōu)勢。

在這一期的《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》中,F(xiàn)igueroa Villalba等人發(fā)表了一篇回顧分析,對一家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)4年來累積的125名兒科患者的臨床結(jié)局(出血和管路凝血)進(jìn)行了分析;這項研究的數(shù)據(jù)由152次ECMO運(yùn)行、包括206個回路共同組成???Xa平均值大于或等于0.25U/mL的患者與抗-Xa<0.15U/mL的患者相比,回路更換減少59%,肝素劑量變化更少和更小,放血出血量減少(每次比較p<0.001)???Xa抗體水平大于0.25U/mL至大于0.35U/mL的隊列患者所需的回路更換次數(shù)沒有進(jìn)一步減少。此外,與使用ACT監(jiān)測肝素治療的歷史對照組相比,使用抗-Xa抗體指導(dǎo)抗凝的患者的出血量從69%減少到51%。雖然這項研究沒有確定出血風(fēng)險增加的抗-Xa水平,但它確實確定了維持回路通暢的較低目標(biāo),并證明了在完全依賴抗-Xa檢測來監(jiān)測和調(diào)整肝素治療的情況下,抗-Xa水平在0.20-0.40U/mL目標(biāo)范圍內(nèi)的ECMO運(yùn)行的百分比增加。這些發(fā)現(xiàn)有力地表明,臨床結(jié)果的改善(即,減少了更換回路的需要,但未記錄到出血增加)是抗凝劑控制更較好的結(jié)果。

盡管Figueroa Villalba等人的研究代表了對由抗-Xa水平管理的患者的回顧分析,但沒有對應(yīng)的ACT管理對照組,作者使用了來自兩組患者的數(shù)據(jù),兩組患者由同一組醫(yī)生管理,其中ECMO抗凝接受監(jiān)測并根據(jù)ACT進(jìn)行調(diào)整,其中抗-Xa水平在背景中獲得(第一對照組),然后在調(diào)整肝素治療時同時考慮ACT和抗-Xa的患者(第二對照)。然后,這兩組患者的結(jié)果告知所有患者單獨(dú)過渡到抗-Xa治療,隨后隨著時間的推移,檢測和抗凝方案得到改進(jìn)(患者組3和4)。這種循序漸進(jìn)的方法有助于研究人員在文獻(xiàn)中缺乏可用的指導(dǎo)數(shù)據(jù)的情況下,安全地過渡他們的監(jiān)測(和監(jiān)護(hù))方案。盡管在ECMO中從ACT或aPTT過渡到基于抗Xa活性的抗凝算法存在問題,F(xiàn)igueroa Villalba等人的研究直接解決了人們對治療性抗凝中確定的抗-Xa為目標(biāo)在ECMO中的應(yīng)用以及這種方法的安全性問題的關(guān)注。盡管Figueroa Villalba等人沒有提供所有想要的答案,但他們提供了重要的信息來進(jìn)行建設(shè)。然而,要取得進(jìn)展,未來的研究將需要更好地定義什么導(dǎo)致ECMO患者的臨床相關(guān)出血,識別那些導(dǎo)致回路更換的血栓事件,并設(shè)置與這些定義匹配的研究結(jié)果。雖然在有限的機(jī)構(gòu)研究中建立這樣的研究變量可能是有可能的,但在修改后的體外生命支持組織數(shù)據(jù)表格中包括相關(guān)數(shù)據(jù)字段可能會加速ECMO中抗凝實踐的接受和標(biāo)準(zhǔn)化,從而改善患者的監(jiān)護(hù)和結(jié)局。

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