體外膜氧合（ECMO）是體外生命支持的一種，通常用于新生兒及兒童心、肺的生命支持。為預(yù)防患者及管路血栓，ECMO管理需進(jìn)行抗凝，然而抗凝的副作用是出血。盡管臨床上有諸多抗凝監(jiān)測，但是有關(guān)抗凝結(jié)果與患者臨床預(yù)后的關(guān)系尚不明確。

新生兒及兒童ECMO的抗凝策略往往基于成人觀察性研究以及各中心自己的經(jīng)驗(yàn)。而很多因素限制了將成人的經(jīng)驗(yàn)用兒童。比如兒童在不同年齡的藥代動(dòng)力學(xué)及藥物清除率不同，造成藥物代謝監(jiān)測不同。目前也沒有兒科專用的抗血栓藥物。

目前標(biāo)準(zhǔn)的ECMO抗凝是連續(xù)泵入肝素防止患者及管路的血栓生成。常用的ECMO抗凝策略在急診需ECMO者以及心臟手術(shù)ECMO患者中是相似的，通常在ECMO插管時(shí)一次性給予肝素（50-100 IU/Kg）作為負(fù)荷劑量。維持劑量為10 IU/kg/hour，通常的劑量范圍10-40 IU/kg/hour。

有研究報(bào)道肝素在嬰幼兒和兒童患者為年齡-活力依賴。這方面的研究匱乏。表1是目前通用的ECMO抗凝方法。

表1中的抗凝方法是基于單中心的有限經(jīng)驗(yàn)與個(gè)案報(bào)道。

抗凝血酶（AT）

抗凝血酶（AT）是一種絲氨酸蛋白酶和天然存在的抗凝劑，可以抑制凝血酶（因子IIa），凝血因子Xa和參與凝血的其他絲氨酸蛋白酶途徑。新生兒和兒科患者的AT水平在生理上較低，且直到3-6個(gè)月齡才達(dá)到成人水平。由于肝素需要AT才能發(fā)揮作用抗凝劑，有人擔(dān)心抑制AT會(huì)增加兒科ECMO患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。許多研究評(píng)估了AT替代的使用，結(jié)果不盡相同，都缺乏臨床結(jié)果改善的證據(jù)。超過一半的ECMO兒科患者是在沒有明確獲益的情況下接受AT，導(dǎo)致額外的成本和潛在的危害增加。目前在ECMO治療中頻繁使用AT很難證明有效。

止血輔助劑

如凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCCs），重組活化的因子VII（rVIIa）和抗纖維蛋白溶解劑的ε-氨基己酸和氨甲環(huán)酸。以上均用于臨床止血。盡管在ECMO中，抗凝引起的出血并不罕見，其不常用于兒科ECMO患者。原因是多因素的，包括在兒科患者缺乏劑量策略和研究，以及增加了威脅生命的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

纖維蛋白溶解劑

既往的報(bào)告和研究支持在新生兒中使用ε-氨基己酸，以減少新生兒腦出血（ICH）的發(fā)生率，減少手術(shù)部位出血并減少隨后的輸血，但是這種益處似乎被血栓并發(fā)癥和不得不置換管路的例數(shù)增加所抵消。盡管很多研究僅僅體現(xiàn)了趨勢，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。然而，增加的血栓栓塞事件在很大程度上妨礙了它們在兒科ECMO治療中的常規(guī)使用。

重組激活因子Ⅶ (rFⅦa)

在兒科ECMO中使用重組因子Ⅶa受到限制，目前還沒有指南推薦使用。有限的案例數(shù)據(jù)很少。盡管僅有的少數(shù)個(gè)案指出使用rFⅦa可能會(huì)減少出血和輸血，但是如同纖維蛋白溶解劑一樣，患者出現(xiàn)血栓以及更換ECMO管路的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。

凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCCs）

無論是在ECMO中使用Ⅲ或Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物濃縮物，也無論是用在成人或兒科，很少有已發(fā)表的研究報(bào)告作為證據(jù)。只有一份個(gè)案報(bào)告指出在成人ECMO中，凝血酶原復(fù)合物濃縮物（APCC）激活和致死性血栓形成之間存在關(guān)聯(lián)。因此，只有在極端情況下和生命受到威脅時(shí)才推薦使用。

抗凝監(jiān)測

對(duì)于ECMO患者，嚴(yán)密監(jiān)測肝素劑量是非常關(guān)鍵的。嬰幼兒和兒科ECMO的理想抗凝監(jiān)測還未可知。因?yàn)椴煌瑱C(jī)構(gòu)遵循不同的指導(dǎo)原則，側(cè)重于當(dāng)?shù)氐膶?shí)驗(yàn)室支持和臨床醫(yī)師的解釋經(jīng)驗(yàn)。Bembea和他的同事在2013年進(jìn)行的一項(xiàng)國際調(diào)查顯示，ACT是ECMO中抗凝監(jiān)測選擇的參數(shù)。大多數(shù)中心都使用ACT、APTT、抗因子Xa（抗Xa）和TEGs監(jiān)測抗凝。

激活凝血時(shí)間（ACT）

ACT是一個(gè)間斷點(diǎn)試的測試（POCT），與常規(guī)監(jiān)測相比，從采樣到得出結(jié)果的時(shí)間間隔更短。在ECMO中的ACT值維持在150-170秒之間。但是Andrew等人證明當(dāng)在兒科CPB患者中取血，然后在兩臺(tái)不同的ACT機(jī)器上進(jìn)行測試，結(jié)果顯著不同。ACT值隨著肝素用量增加而增加，但也可能因血液稀釋，低溫，凝血因子缺乏和血小板功能障礙而增加。

Liveris及其同事進(jìn)行的回顧性研究顯示，在兒科ECMO患者中肝素劑量與三種凝血測試（ACT，APTT和Anti-Xa）沒有相關(guān)性，其中ACT受劑量變化的影響最小。

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

APTT對(duì)肝素的敏感性既取決于分析儀又取決于方法，并且不同機(jī)構(gòu)需要使用標(biāo)定適合年齡的分析儀和試劑?；€APTT數(shù)值與年齡相關(guān)，并且在新生兒和兒童中延長。在青春期結(jié)束和青少年時(shí)期接近成人水平。另外研究表明，普通肝素在延長APTT方面有年齡依賴性，給予同樣劑量肝素，嬰兒和幼兒的APTT時(shí)間較成人和年長的兒童短。Lgnjatovic及其同事進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，使用APTT滴定抗Xa至0.35-0.7 U /mL的結(jié)果顯示，肝素與年齡變化有顯著相關(guān)，特別是在年幼的兒童中。Chan等人和Kuhle等人的進(jìn)一步研究報(bào)道，在不同年齡的新生兒和兒童中APTT和Anti-Xa之間的相關(guān)性較差。

抗因子Xa

通常稱為抗因子Xa測試，是一種功能測定，主要用于監(jiān)測肝素的使用，無論是低分子量肝素（LMWH）還是常規(guī)肝素。一些ECMO中心認(rèn)為使用Anti-Xa是較好的肝素監(jiān)測和管理措施，但應(yīng)該指出的是，該測定僅測量肝素的抗Xa效應(yīng)，而非抗IIa效應(yīng)。此外，越來越多的證據(jù)表明肝素抗Xa和抗IIa試驗(yàn)的影響隨年齡的變化而變化。由于條件限制，Anti-Xa監(jiān)測在某些ECMO中心可能不可行。

Sulkowski及其同事的研究提示，使用抗Xa作為對(duì)照，ACT和APTT的反映肝素抗凝作用方面表現(xiàn)出顯著差異。APTT似乎直接與抗Xa水平相關(guān)，但ACT和抗Xa呈負(fù)相關(guān)水平。

總之，這些研究以及其他使用ACT，APTT和Anti-Xa的研究已經(jīng)證明了目前沒有理想的或完美的抗凝措施。表2總結(jié)了一些關(guān)鍵點(diǎn)。

ECMO在救治新生兒及兒童心肺危重癥方面起到重要作用。在ECMO期間應(yīng)用肝素防止管路及患者內(nèi)的血栓形成至關(guān)重要，然而這也增加了出血并發(fā)癥。因此嚴(yán)密監(jiān)測抗凝非常必要。然而迄今為止，有關(guān)嬰幼兒及兒科ECMO抗凝研究甚少，需要進(jìn)一步研究此類患者的凝血機(jī)制及抗凝方法。研究包括目前的技術(shù)在內(nèi)的全方位止血新概念如凝血酶的生成和血小板活化。