本文質(zhì)疑點(diǎn)：桂枝芍藥知母湯適用于何種痹癥？寒者多還是熱者多？虛證多還是實(shí)證多？

      桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》的歷節(jié)病篇，是治療關(guān)節(jié)腫痛的常用經(jīng)方，與同類功效的經(jīng)方諸如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、烏頭湯相比，此方藥物構(gòu)成最大，藥物較繁多，所以對(duì)此方的應(yīng)用點(diǎn)就有些不太明確。

一、熱痹還是寒痹？

      在本科階段上課時(shí)，就聽老師教導(dǎo)桂枝芍藥知母湯是治療熱痹的方子，有的醫(yī)家認(rèn)為，方名中包含本方唯一的兩味寒性藥，就是為了提示此方多應(yīng)用于熱痹，岳美中也持相同看法，在其自著醫(yī)案集中就收錄了一例拇指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不可屈伸，伴午后發(fā)熱惡寒的中年女性，服本方10劑竟愈。

     但是，仔細(xì)研究此方的配伍，可以發(fā)現(xiàn)全方一共9味藥，除去性平的甘草不說(shuō)，麻黃、桂枝、生姜、附子、防風(fēng)、白術(shù)這5味藥可是實(shí)打?qū)嵉男翜卦锪抑罚炙幒椭冈跊鲂运幹械暮圆⒉粚儆谧钔怀龅模砸灿嗅t(yī)家持此方治寒痹之證，諸如唐祖宣、趙明銳等大家治純陰無(wú)陽(yáng)的痹證，仍然直徑投此方，在《經(jīng)方發(fā)揮》中記載這么一個(gè)男子，7年來(lái)兩個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重，局部不紅腫，兩腿腳冰涼，脈遲緩，舌淡白，服烏頭湯5劑無(wú)改善，改服桂枝芍藥知母湯竟然疼痛大減。

      可見，桂枝芍藥知母湯在寒熱屬性的區(qū)分上各家有各家之言，那么筆者從藥證出發(fā)，認(rèn)為此方畢竟是以麻黃湯、桂枝湯、白術(shù)附子湯為基，所以整體來(lái)看還是寒象偏重，熱象偏少者較為適宜，如果舌苔黃膩明顯，此方又常合二妙、三妙散之類。

      歸納地看，單純以寒為主的痹癥，常用麻黃加術(shù)湯、桂枝附子湯等，如果在此基礎(chǔ)上現(xiàn)口干、舌紅或者局部紅腫者，用桂枝芍藥知母湯，倘若無(wú)惡寒、苔白等寒性，舌脈證均為熱象者，此方顯然不適宜，當(dāng)用黃芩湯、宣痹湯等。

二、虛、實(shí)的差異  

      如果從組成藥物來(lái)看，此方含有麻黃、桂枝等發(fā)汗藥，并不太適合久病體虛之患者，但里邊又包含附子、白術(shù)、知母這些偏補(bǔ)的藥物，所以在條文中說(shuō)應(yīng)用于身體魁羸，腳種如脫的痹癥，就是長(zhǎng)期患關(guān)節(jié)類疾病，行動(dòng)困難，導(dǎo)致皮肉損耗，而關(guān)節(jié)卻腫大，如鶴膝之狀。陳明教授指出此方適用于久病正虛，身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大，風(fēng)濕關(guān)節(jié)病反復(fù)發(fā)作的患者。

     由此大概的可以認(rèn)為，桂枝芍藥知母湯并不是痹癥的通治方，其也有自己的適應(yīng)癥，其在寒熱和虛實(shí)兩方面都處在中間的位置，從六經(jīng)來(lái)看，有太陽(yáng)的麻桂證，有陽(yáng)明的知母證，也有三陰的白術(shù)、附子證，適用于病程較久，癥狀較為復(fù)雜的痹癥，筆者認(rèn)為，越是大的方劑，其應(yīng)用的面就越窄，反而是小巧精悍的方劑，卻可變化無(wú)窮。正如桂枝芍藥知母湯此方，如果把它比作是一個(gè)金字塔的話，最低層是個(gè)桂枝湯，使用面非常廣，又加了個(gè)麻黃和附子，范圍縮小了，再加個(gè)知母，應(yīng)用點(diǎn)則進(jìn)一步精確到治療痹癥的一種類型。