?【摘要】白癜風(fēng)是一種常見色素性皮膚病之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組在2018版白癜風(fēng)治療共識的基礎(chǔ)上復(fù)習(xí)近3年白癜風(fēng)的研究進(jìn)展，同時(shí)結(jié)合專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，對白癜風(fēng)的維持治療和糖皮質(zhì)激素干預(yù)應(yīng)用進(jìn)行修訂，展望JAK抑制劑治療，最終達(dá)成本共識。

【關(guān)鍵詞】白癜風(fēng)；治療；糖皮質(zhì)激素類；光療法；鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；

專家共識 本版白癜風(fēng)治療共識以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)診療共識（2018版）為基礎(chǔ)，結(jié)合近3年白癜風(fēng)的研究進(jìn)展及專家的臨床實(shí)踐，經(jīng)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)白癜風(fēng)研究中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病專委會(huì)部分專家及國內(nèi)相關(guān)專家討論制定。

修訂內(nèi)容包括在“治療目標(biāo)”中增加了“維持治療防止再脫色”；在“系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素”部分增補(bǔ)了“激素的早期干預(yù)”和“每周5d間歇療法（oralmini?pulsetherapy）”的給藥方法；在“展望”中，對JAK抑制劑系統(tǒng)或外用治療白癜風(fēng)有效性進(jìn)行了補(bǔ)充。白癜風(fēng)治療的目標(biāo)：控制皮損發(fā)展，促進(jìn)白斑復(fù)色，維持治療防止再脫色。

一、選擇治療措施時(shí)主要考慮因素

（一）病期分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期。

進(jìn)展期判定：

參考白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評分（VIDA）、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果。

VIDA積分：

近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+4分”，近3個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+3分”，近6個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+2分”，近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)“+1分”，至少穩(wěn)定1年計(jì)“0分”，至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生計(jì)“-1分”。

VIDA總分>1分即為進(jìn)展期，≥4分為快速進(jìn)展期。出現(xiàn)皮損邊緣模糊、炎性白癜風(fēng)（包括瘙癢、紅斑等）、三色白癜風(fēng)、紙屑樣白斑或色素減退斑等臨床表現(xiàn)時(shí)可判定為進(jìn)展期白癜風(fēng)。

同形反應(yīng)即皮膚損傷部位1年內(nèi)出現(xiàn)白斑，損傷可以是物理性（創(chuàng)傷、切割傷、抓傷、機(jī)械摩擦、持久壓迫、熱灼傷、冷凍傷）、化學(xué)性、過敏性（變應(yīng)性接觸性皮炎）或其他炎癥性皮膚病、刺激性反應(yīng)（接種疫苗、文身等）、治療（放射治療、光療）等。

Wood燈顯示皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積＞目測面積，提示是進(jìn)展期。

上述VIDA積分、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果中符合任何1條即可考慮病情進(jìn)展。

穩(wěn)定期判定：

①VIDA積分為0分；

②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；

③無同形反應(yīng)（≥1年）；

④Wood燈：皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測面積，符合以上條件提示穩(wěn)定期。

可同時(shí)參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡稱皮膚CT）和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。

（二）白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評級手掌面積約為體表面積1%。

1級為輕度，白斑<1％體表面積；

2級為中度，白斑占1％～5％體表面積；

3級為中重度，白斑占6％～50％體表面積；

4級為重度，白斑>50％體表面積。

對于白斑面積<1％體表面積的皮損，可參考手掌指節(jié)單位評定，1個(gè)手掌面積分為32個(gè)指節(jié)單位，掌心面積為18個(gè)指節(jié)占0.54%，1個(gè)指節(jié)占0.03%。

白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評分指數(shù)（vitiligoareascoringindex，VASI）來評判。

VASI=∑（身體各部位占手掌單元數(shù)）×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值范圍0~100。白斑面積還可借助白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)（vitiligo extentscore，VES）（http：//www.vitiligo?calculator.com/）在線評分或者進(jìn)行圖表比對判定。

（三）分型

根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問題共識大會(huì)及專家討論，分為節(jié)段型、尋常型、混合型及未定類型。

1.節(jié)段型白癜風(fēng)（segmental vitiligo）：通常指沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段）的單側(cè)不對稱白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布。

2.非節(jié)段（尋常）型白癜風(fēng)［non?segmentalvitiligo，（vitiligovulgaris）］：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑≥2片，面積1-3級；泛發(fā)型指白斑面積4級（>50%）；面頸型、肢端型、黏膜型均有發(fā)展為泛發(fā)型的可能。

3.混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型與非節(jié)段型并存。

4.未定類型白癜風(fēng)（原局限型）：指單片皮損，面積為1級，就診時(shí)尚不能確定為節(jié)段或非節(jié)段型。

（四）其他因素

皮損部位、發(fā)病年齡、病程、既往用藥史、家族史、自身免疫病史等。

二、治療原則

（一）進(jìn)展期白癜風(fēng)

1.未定類型：可外用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低濃度光敏藥（如濃度<0.1％的甲氧沙林及含補(bǔ)骨脂的制劑）或維生素D3衍生物；可選308nm準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光或局部窄譜中波紫外線（NB?UVB）?？焖龠M(jìn)展期可考慮系統(tǒng)使用激素早期干預(yù)。

2.非節(jié)段型與混合型：VIDA積分>3分系統(tǒng)用激素早期干預(yù)，此外中醫(yī)中藥、NB?UVB、308nm準(zhǔn)分子激光和準(zhǔn)分子光也可選用?？焖龠M(jìn)展期采用光療時(shí)宜用正常起始量的1/2-1/3，可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未定類型。

3.節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類型治療。

（二）穩(wěn)定期白癜風(fēng)

1.未定類型：外用光敏劑、激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期未定類型白癜風(fēng)。

2.非節(jié)段型與混合型：光療如NB?UVB、308nm準(zhǔn)分子激光和準(zhǔn)分子光等，中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求治療的部位）。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期未定類型白癜風(fēng)。

3.節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（至少穩(wěn)定6個(gè)月以上），包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。其他參考穩(wěn)定期未定類型白癜風(fēng)治療。

三、治療細(xì)則

（一）激素治療

1.局部外用激素：適用于白斑累及面積<3％體表面積的進(jìn)展期皮損，選擇（超）強(qiáng)效激素。在專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用，面、皺折及細(xì)嫩部位皮膚用1個(gè)月后更換為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，肢端可持續(xù)使用。激素避免用于眼周。

如果連續(xù)外用激素治療3～4個(gè)月無復(fù)色，則表明療效差，需更換或者聯(lián)合其他局部治療方法。

2.系統(tǒng)用激素：對于VIDA>3分的白癜風(fēng)患者，盡早使用激素可以使進(jìn)展期白癜風(fēng)趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3mg·kg·d，連服1～3個(gè)月，無效中止；見效后每2-4周遞減5mg，至隔日5mg，維持3個(gè)月?；驈?fù)方倍他米松注射液1ml肌內(nèi)注射，每20-30天1次，可用1-4次或根據(jù)病情酌情使用，或者每周5d間歇療法：如上述常規(guī)系統(tǒng)使用激素仍不能控制白斑進(jìn)展，可以口服地塞米松（2.5mg/d）、甲潑尼龍（0.5mg·kg·d），每周連服2d停用5d，療程3-6個(gè)月。對于系統(tǒng)應(yīng)用激素禁忌證患者，可考慮酌情使用其他免疫抑制劑。

（二）光療

1.局部光療：NB?UVB每周治療2-3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測定最小紅斑量（MED），起始劑量為70％MED。下一次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定：若未出現(xiàn)紅斑，或紅斑持續(xù)時(shí)間<24h，治療劑量提高10％～20％，直至單次照射劑量達(dá)到3.0J/cm2（III型、IV型皮膚）。

如果紅斑持續(xù)超過72h或出現(xiàn)水皰，治療時(shí)間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治療劑量降低20％～50％。如果紅斑持續(xù)24～72h，應(yīng)維持原劑量繼續(xù)治療。308nm準(zhǔn)分子光、308nm準(zhǔn)分子激光：每周治療2-3次，治療起始劑量及下一次治療劑量調(diào)整可參考NB?UVB使用指南。

2.全身NB?UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)全身的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)的治療。每周治療2-3次，初始劑量及下一次治療劑量調(diào)整與局部NB?UVB類同。療效不一定隨NB?UVB光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量的增加而增加，而且，累積劑量越大，皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)的發(fā)生概率越高。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺期）的出現(xiàn)有關(guān)。

平臺期指光療持續(xù)照射超過20次后，連續(xù)照射色素恢復(fù)不再增加，如出現(xiàn)平臺期應(yīng)停止治療，休息3-6個(gè)月，起始劑量以最小紅斑量開始（區(qū)別于初次治療的70%MED）；治療3個(gè)月無效，應(yīng)考慮停止治療；只要有持續(xù)復(fù)色，光療通?？衫^續(xù)；快速進(jìn)展期光療劑量宜從100mJ/cm2起始，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)。病程短、非節(jié)段型白癜風(fēng)的療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型白癜風(fēng)；面頸、軀干部白癜風(fēng)的療效優(yōu)于肢端白癜風(fēng)。全身NB?UVB治療可有效阻止疾病發(fā)展，同時(shí)誘導(dǎo)復(fù)色。

3.光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法效果優(yōu)于單一療法。

光療聯(lián)合治療方案主要包括：聯(lián)合口服或外用激素、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、口服中藥制劑、外用維生素D3衍生物、外用光敏劑、移植治療、口服抗氧化劑、點(diǎn)陣激光治療、皮膚磨削術(shù)、點(diǎn)陣激光導(dǎo)入激素治療等。

（三）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時(shí)間為 3-6 個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長。面部和頸部復(fù)色效果最好。特殊部位如眶周應(yīng)首選應(yīng)用，口唇黏膜和生殖器部位也可以使用。此類藥物無激素引起的一些不良反應(yīng)，但仍可引起或加重局部感染如毛囊炎、痤瘡、單純皰疹等。

（四）維生素 D3 衍生物

外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可用于治療白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB?UVB、308nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療。也可與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強(qiáng)NB?UVB治療白癜風(fēng)的療效。

（五）中醫(yī)中藥

辨病結(jié)合辨證：分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期2個(gè)階段，形成與之相對應(yīng)的4個(gè)主要證型（風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證）。

進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。

兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療上進(jìn)展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)引經(jīng)藥。

（六）脫色治療

主要適用于白斑累及>95％體表面積的患者。已經(jīng)證實(shí)對復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損傷及復(fù)色。

1.脫色劑治療：外用20%莫諾苯腙（氫醌單苯醚）每日2次，連用3-6個(gè)月；也可用20％4?甲氧基苯酚乳膏（對苯二酚單甲醚），開始用10％濃度，以后每1-2個(gè)月逐漸增加濃度。每天2次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，1-3個(gè)月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收，搽藥后2～3h禁止接觸他人皮膚。2.激光治療：可選Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。

（七）遮蓋療法

用于暴露部位皮損，采用含染料的物理或者化學(xué)遮蓋劑涂搽白斑，使顏色接近周圍正常膚色。

（八）移植治療

適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)（穩(wěn)定1年以上），尤其適用于節(jié)段型及未定類型白癜風(fēng)，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。治療需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者禁用移植治療。常用的移植方法包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植以及組織工程表皮片移植等。自體表皮片移植操作簡單可行，療效較好。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高臨床療效。

（九）兒童白癜風(fēng)

小于2歲的兒童可外用中效激素治療，采用間歇外用療法較為安全；>2歲的兒童可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于兒童白癜風(fēng)的治療；基于此類藥治療兒童特應(yīng)性皮炎的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)，嬰兒白癜風(fēng)也可應(yīng)用。維生素D3衍生物也可治療兒童白癜風(fēng)。兒童快速進(jìn)展期白癜風(fēng)可口服小劑量激素治療，推薦口服潑尼松5-10mg/d，連用2-3周。如有必要，可以在4-6周后再重復(fù)治療1次。兒童白癜風(fēng)可根據(jù)治療需要接受光療。

（十）輔助治療

重視健康教育，避免不良的心理應(yīng)激，避免疲勞熬夜，避免局部壓迫和摩擦，避免日光曝曬，避免接觸酚類化合物，可以食用富含維生素C的蔬菜水果，保持飲食和營養(yǎng)均衡，不能忌口，特別是在進(jìn)展期。補(bǔ)充維生素B、維生素E、葉酸、鈣劑、硒及抗氧化劑等可能有一定幫助。

（十一）維持治療

白斑完全恢復(fù)正?；蛘哌_(dá)到患者預(yù)期目標(biāo)后，仍需維持治療3-6個(gè)月。局部外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，每周2次，持續(xù)使用3-6個(gè)月，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)或脫色現(xiàn)象。中醫(yī)中藥需辨證論治間斷內(nèi)服。也可以參考國外文獻(xiàn)在光療達(dá)到最大程度復(fù)色后改為維持治療，第1個(gè)月每周2次，第2個(gè)月減少為每周1次，并在第3、4個(gè)月進(jìn)一步減少為隔周1次。

（十二）展望

基于對白癜風(fēng)免疫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，國外已有小樣本臨床研究顯示，JAK抑制劑（托法替尼、魯索替尼等）口服或外用治療白癜風(fēng)有效，有望成為白癜風(fēng)治療的新手段。

注意：①遵循本治療共識并不能保證所有患者取得滿意療效；②本治療共識并非包括目前所有白癜風(fēng)的治療方法；③白癜風(fēng)治療應(yīng)爭取確診后盡早治療，治療盡可能采取個(gè)性化的綜合療法（中西醫(yī)相結(jié)合，外用內(nèi)服藥物相結(jié)合，藥物和理療相結(jié)合，藥物和理療及外科手術(shù)療法相結(jié)合），治療應(yīng)長期堅(jiān)持，1個(gè)療程至少3個(gè)月以上；④某些藥物（如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等）的說明書中并未包括對白癜風(fēng)的治療，但國內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)證明這些藥物對白癜風(fēng)有效（注意：超說明書范圍使用時(shí)應(yīng)堅(jiān)持知情同意原則）。

本文來源中華皮膚雜志，由陳杰醫(yī)生整理。