現(xiàn)病史：患者夜間 19 點(diǎn)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嗜睡，精神萎靡，呼之可睜眼，睜眼后可簡(jiǎn)單對(duì)答，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)頭痛頭暈及惡心嘔吐，后意識(shí)障礙逐漸加重，呼之無(wú)應(yīng)答。

次日凌晨至常州市第一人民醫(yī)院急診，查頭顱 CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，腦萎縮。急診予抗血小板聚集、降脂固斑、調(diào)控血壓治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收治我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。

既往史：有高血壓病史 20 年，血壓最高 180/100 mmHg，口服纈沙坦（80 mg qd）降壓治療，血壓未予監(jiān)測(cè)。

查體：BP 155/76 mmHg，嗜睡，言語(yǔ)清晰，可做簡(jiǎn)單應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 1.0 mm，對(duì)光反射遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)不能配合，無(wú)眼球凝視。面紋對(duì)稱，四肢可見自主活動(dòng)，四肢肌張力正常，肌力、深淺感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不配合，腱反射（++），雙側(cè)病理征未引出。GCS 評(píng)分 10 分（E3V2M5）。

1）該病例特點(diǎn)如下：

· 患者男性，75 歲，急性起??；

· 既往有高血壓病史，為腦血管病危險(xiǎn)因素；

· 臨床表現(xiàn)為嗜睡，意識(shí)障礙程度逐漸加深，查體見雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)病理征未引出；

· 頭顱 CT 示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，腦萎縮。

繼續(xù)完善頭顱 MRI + MRA：雙側(cè)中腦、丘腦急性腦梗死；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈 P1、P2 段節(jié)段性狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄，左側(cè)明顯。

圖 1. DWI（左）：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)和中腦高信號(hào)；ADC（右）：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)和中腦低信號(hào)

圖源：作者提供

圖 2. 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈近端狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄，左側(cè)重

圖源：作者提供

結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查，最終診斷：雙側(cè)丘腦和中腦梗死，高血壓病 3 級(jí)（很高危）。

1）丘腦的供血?jiǎng)用}

丘腦和中腦的血供主要來(lái)自于大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的穿支血管。丘腦的動(dòng)脈供血包括丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈，分別供應(yīng)丘腦的前、旁正中、后、下外側(cè)四個(gè)區(qū)域。

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圖 3. 丘腦供血模式圖

圖源：徐桂興手繪

1973 年，Percheron 描述了丘腦穿通動(dòng)脈的 4 種變異：

· Ⅰ 型：雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈分別起源于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈；

· II a 型：雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈；

· Ⅱ b 型：雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈發(fā)出的同一主干；

· Ⅲ 型：雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈起源于一個(gè)連接雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的弓狀血管。

其中，I 型最常見，Ⅱ b 型又被稱為 Percheron 動(dòng)脈。

圖 4. 丘腦穿通動(dòng)脈分型

圖源：作者提供

2）Percheron 動(dòng)脈梗死

當(dāng)雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈共干的 Percheron 動(dòng)脈發(fā)生閉塞時(shí)，可造成雙側(cè)丘腦旁正中部和中腦同時(shí)梗死，此時(shí)稱為 Percheron 動(dòng)脈梗死。

Percheron 動(dòng)脈梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要有以下幾個(gè)方面：

· 意識(shí)狀態(tài)改變：嗜睡、昏睡、昏迷；

· 行為異常：煩躁、攻擊行為；

· 記憶力減退，癡呆；

· 失語(yǔ)、構(gòu)音障礙；

· 眼部癥狀：垂直注視麻痹，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反射消失。

1）本例患者頭顱 MRI 示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)和中腦 DWI 高信號(hào)，中腦呈「V」字征，與 Percheron 動(dòng)脈梗死區(qū)域相對(duì)應(yīng)。

2）患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙（嗜睡），是由于腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累，同時(shí)也與網(wǎng)狀激活系統(tǒng)到丘腦的去甲腎上腺素能和多巴胺能沖動(dòng)的中斷有關(guān)。

3）患者入院時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小，考慮與下丘腦交感中樞下行纖維受損有關(guān)。入院第三天查體發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔較前增大，左側(cè)瞳孔直徑 4 mm，右側(cè)瞳孔直徑 2 mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)顯著，考慮中腦梗死損傷雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)（左側(cè)損傷嚴(yán)重）。

4）住院期間患者煩躁不安，常掙扎坐起，出現(xiàn)攻擊行為，可能與丘腦內(nèi)側(cè)核群與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)纖維被破壞有關(guān)。

5）本例患者顱腦 MRA 示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈 P1、P2 段多發(fā)狹窄，暫不能明確該患者丘腦穿通動(dòng)脈屬于哪一種分型。但是可以確定的是該病灶的責(zé)任血管為丘腦穿通動(dòng)脈，排除心源性栓塞和其他系統(tǒng)疾病病因，發(fā)病機(jī)制考慮動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞或丘腦穿通動(dòng)脈原位血栓形成。

治療上予口服抗血小板和他汀類藥物，調(diào)控血壓等卒中二級(jí)預(yù)防。

Percheron 動(dòng)脈梗死因其特殊的梗死形狀而易于識(shí)別，但在梗死早期因缺乏典型的神經(jīng)系統(tǒng)體征容易被忽視。

本例患者發(fā)病時(shí)僅表現(xiàn)為嗜睡、雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反射遲鈍而無(wú)其他明確神經(jīng)系統(tǒng)體征。因此，存在意識(shí)障礙而不伴典型卒中表現(xiàn)的患者需警惕 Percheron 動(dòng)脈梗死的可能。

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投稿 | zhangjing3@dxy.cn