兩個(gè)多月前，一早起來，看到一位朋友發(fā)來微信，她年近70歲的丈夫最近發(fā)現(xiàn)快步行走時(shí)胸骨后不適，休息3-5分鐘，完全緩解。患者不吸煙，不喝酒，有2型糖尿病，用降糖藥，血糖控制尚好。這位朋友學(xué)過醫(yī)。我微信回復(fù)她，這是冠心病勞力型心絞痛的典型癥狀，又有危險(xiǎn)因素（年齡與糖尿?。；颊咦隽斯跔顒?dòng)脈CT，前降支中段狹窄90%，回旋支與右冠狀動(dòng)脈狹窄不重。我約見了患者，朋友陪同前來。經(jīng)問診，患者的心絞痛正常走萬步路無發(fā)作，僅在快步走，運(yùn)動(dòng)量大時(shí)才發(fā)生。中止運(yùn)動(dòng)，很快緩解，應(yīng)屬穩(wěn)定性勞力型心絞痛。我明確建議不造影，不支架。用匹伐他汀2mg加依折麥布降膽固醇，同時(shí)用阿司匹林或氯吡格雷。繼續(xù)用降糖藥物控制血糖。我安排患者做運(yùn)動(dòng)心肺評估，運(yùn)動(dòng)中無心絞痛發(fā)作，心電圖有心肌缺血，但程度不重。

患者對心臟康復(fù)的依從性很好，先做了一段體外反搏，之后做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。一個(gè)月后，朋友回復(fù)微信說，癥狀基本消失，再后來說癥狀完全消失，低密度脂蛋白膽固醇＜1.4mmol/L。

3周前有一天凌晨5點(diǎn)，這位朋友打我手機(jī)，說對不起，這么早打電話，因42歲的兒子夜間劇烈胸痛、胸悶、出汗，持續(xù)不緩解，現(xiàn)已呼叫救護(hù)車，到了最近的一家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。急診室診斷為心肌梗死，根據(jù)是心電圖變化，查血肌鈣蛋白不高。朋友想盡快聽聽我的建議。我看見下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，后來問知有2型糖尿病，體重超重，不吸煙，不喝酒，平時(shí)有運(yùn)動(dòng)。我馬上答復(fù)：1、不必等再次查血看肌鈣蛋白是否升高；2、不必轉(zhuǎn)院，這家醫(yī)院可做急診，爭取及早支架，僅做引起梗死的血管。轉(zhuǎn)院會(huì)耽誤時(shí)間。醫(yī)院很快成功為患者在引發(fā)心肌梗死的右冠狀動(dòng)脈放了一個(gè)支架。我還強(qiáng)調(diào)，用集采降價(jià)的支架，不用藥物球囊和生物降解支架。支架做的成功及時(shí)。

我這段去外地出診，幫朋友落實(shí)了患者出院后的心臟康復(fù)?；鼐┖?，我約患者一家人一起細(xì)談心肌梗死后的注意事項(xiàng)。患者與父親一起去同一家醫(yī)院做心臟康復(fù)。這家醫(yī)院做康復(fù)的質(zhì)量相對較好。但仍較保守，出院三周后僅給患者做體外反搏，而不做任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而且忽略了“雙心醫(yī)學(xué)”。我與患者及其父母溝通時(shí)，患者講到患心肌梗死后，從百度與各種來源的信息，都說的特別可怕，明顯增加病后的擔(dān)心與不安。

我告知患者，這次心肌梗死累及的是下壁，支架及時(shí)成功，梗死面積不大，出院前的超聲心電圖，左心室不大，左心室功能正常。應(yīng)控制好糖尿病，降好膽固醇，注意合理使用雙抗（預(yù)防支架內(nèi)血栓的抗血小板藥物），堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。充分溝通后，患者解除了對病的焦慮，父母也如釋重負(fù)。

從朋友一個(gè)家庭也反映了當(dāng)下冠心病流行的情況和急性心肌梗死的年輕化。我希望大家尤其中年以后整日忙于事業(yè)或應(yīng)酬的人們，不要心存僥幸，冠心病離我們并不遙遠(yuǎn)，預(yù)防要從今天開始。改變不健康生活方式，煙要馬上戒掉，不要喝大酒，最好不喝酒。管好嘴，邁開腿。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，注意血壓、血糖、血脂，及早發(fā)現(xiàn)及早控制。

心肌梗死可防可控

一條重要警示：40歲以上糖尿病患者，除了控制好血糖，無論化驗(yàn)單上膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇高或不高，均應(yīng)用小劑量的他汀。對血糖影響小或不影響的有匹伐他汀和天然他汀血脂康或脂必妥。有臨床研究（CARDS）顯示，用小劑量他汀比單純控制血糖加安慰劑對比，可使這些糖尿病患者心肌梗死相對風(fēng)險(xiǎn)減少40%，卒中減少30%。這父子兩位冠心病患者都有2型糖尿病，化驗(yàn)單上膽固醇不高，因此病前從未用過他汀，只是病后才開始用他汀。如果這些類似患者能了解這點(diǎn)，預(yù)防性用小劑量他汀，雖不可能100%預(yù)防心肌梗死，但比單獨(dú)降血糖，還是可能降低風(fēng)險(xiǎn)。