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截至2019年,全球有約6千萬例心房顫動（房顫）患者，其中近1千萬例在我國。房顫號稱人類健康的隱形殺手，其癥狀雖有輕有重，但危害是只大不小。

要知道，房顫患者發(fā)生卒中的風險是非房顫患者的4~5倍，可致近20%致死率及近60%致殘率，推行房顫腦卒中的預防刻不容緩。“醫(yī)學界心血管頻道”攜手首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院專家團隊開展房顫日系列活動，本期，我們邀請到李松南教授就“房顫腦卒中的預防”進行深入探討。

房顫作為一種心臟疾病，會引起心臟結構的改變和血流動力學的紊亂（圖1），加上體內凝血因子的激活導致容易形成心臟血栓。

圖1 房顫機制示意圖

李松南解釋道：“我們知道，人體所有的血液供應都來源于心臟這個'泵’，房顫時左心房內容易形成血栓，如果心房里的栓子能固定地停留在心臟里那還好，但是很不幸，這種栓子常常能活動，并隨著血流到達各個臟器的血管。當栓子進入到大腦血管時，它就在某個地方形成了一個'塞子’堵住了這根血管，此時缺血性腦卒中就發(fā)生了?！彼哉f，盡管房顫的病因在心臟，但其主要后果卻在腦部，它是一種需要“心腦同治”的重要疾病。

房顫最大的危害就是使缺血性卒中的風險顯著增加，因此房顫治療的重中之重就是預防血栓栓塞。

近年來，抗凝藥物的應用在國內外房顫領域中越來越受重視，它是預防房顫腦卒中的有效手段之一。李松南強調道：“注意我們說的是抗凝藥物，尤其是新型口服抗凝藥物（NOACs），更準確的定義是非維生素K拮抗劑口服抗凝（表1），而不是抗血小板藥物，后者不僅效果不好，出血風險也并不低。”

表1 非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）推薦表

另外，內科的左心耳封堵術和外科的左心耳切除術也可有效預防房顫腦卒中，特別是經皮介入的左心耳封堵術在這些年有了長足發(fā)展。這些非藥物抗凝方法的原理就是去除房顫血栓的最主要來源——左心耳。

李松南還補充道：“盡管房顫的抗凝治療比癥狀治療得到了更廣泛的討論，我們還是要糾正一個認知：房顫并不是一種癥狀輕微的疾病，它的癥狀有輕有重。對于癥狀嚴重的患者，其生活質量會受到嚴重影響，甚至每一次發(fā)作都需要去醫(yī)院治療，對于這類患者往往需要采用節(jié)律控制的方法來減少房顫的發(fā)作?！?/span>

指南建議CHA2DS2-VASc評分≥2分（男）/3分（女）的房顫患者進行抗凝治療，屬于IA類適應證。然而，中國近期的房顫注冊研究顯示，在所有CHA2DS2-VASc評分≥2分的非瓣膜病房顫患者中，抗凝治療率僅為25.6%。這個比例甚至低于一些醫(yī)療水平并不發(fā)達的非洲國家。另外在國內神經內科領域有研究發(fā)現(xiàn)，在已經發(fā)生過卒中的患者中，應用抗凝藥物的患者比例還是很低。為什么如此重要的治療手段其臨床應用率卻不高呢？李松南認為原因有三：

第一，醫(yī)生和患者對血栓栓塞風險評估的認知不夠。房顫不是一個急癥，房顫患者不會像急性心肌梗死的患者那樣受癥狀驅動來看病。尤其是那些癥狀不明顯、甚至無癥狀的房顫患者，更容易對疾病的后果不以為意。李松南說道：“而許多臨床醫(yī)生主要考慮的是有沒有達到射頻消融的指征，卻忽略了最重要的血栓栓塞風險評估?！?/span>

第二，患者對抗凝藥物的依從性欠佳。由于抗凝藥物主要起到一個預防血栓栓塞的作用，很多患者無法確切地感受到從這個藥物中的獲利，好像“吃不吃都一樣”，再加上每天吃藥也很麻煩，所以很多患者干脆就不吃。但其實這就跟打疫苗一樣，我們平時不覺得疫苗給我們帶來了什么好處，實際上它已經默默地為機體抵御了多種致死性疾病。

第三，抗凝藥物的副作用限制了它的臨床應用。李松南介紹道：“預防血栓的反面就是出血。臨床上確實存在一些出血高風險的患者，例如高齡、有消化性潰瘍或出血性腦卒中病史的患者（表2），他們自身比較抗拒使用有出血風險的抗凝藥，醫(yī)生也會出于擔心而限制相關的處方?！贝送猓簧倏鼓幬镌陂L期應用后會對胃腸或肝腎功能造成不良影響，這也是一項限制性因素。

表2口服抗凝和抗血小板治療時的出血危險因素

李松南指出，上述造成抗凝藥物應用率低的原因中最主要的還是患者依從性差，不能堅持長期用藥；其次就是醫(yī)生和患者對出血風險的擔憂?！耙虼?，我們應采取措施提高醫(yī)患對房顫卒中風險評估及手段的認知，從而提高抗凝藥物的臨床應用率、減少房顫腦卒中的發(fā)生?！崩钏赡险J為最重要的措施是教育，包括對醫(yī)生的教育和對患者的教育。

上文提到，左心耳封堵術是目前預防房顫腦卒中的新型方法之一。研究顯示，95%以上的房顫血栓都來源于左心耳，所以采用手術方法封堵后就可以隔離掉絕大部分的血栓來源，自然而然就能減少血栓栓塞的風險。左心耳封堵術最早于2002年開始應用于臨床，截至目前技術已非常成熟。

和抗凝藥物一樣，左心耳封堵術也是一種預防性療法，它治的不是房顫本身，而是預防血栓栓塞的并發(fā)癥。這兩種抗凝手段相比起來，左心耳封堵術的優(yōu)勢一目了然：它可以替代需長期口服的抗凝藥物，也就能避免其導致的出血風險。多項臨床研究證實，左心耳封堵術在降低血栓栓塞風險方面的有效性不低于抗凝藥物，最大的優(yōu)勢在于減少因抗凝導致的出血事件的發(fā)生。

當然它的缺點也很明顯，這畢竟是一個有創(chuàng)的介入手術，存在嚴重并發(fā)癥的可能，在有經驗的房顫中心的發(fā)生率大概是1%。而且手術的費用比藥物費用高出不少。所以，目前左心耳封堵術主要應用于有口服抗凝藥物禁忌癥的房顫患者，例如出血風險高、有認知功能障礙的患者。

表3 左心耳封堵術適應證

李松南在展望左心耳封堵術的未來發(fā)展時說道：“在美國每年有3-5萬例左心耳封堵術的實施；我國在2013年開始開展這些技術，該技術的發(fā)展也如火如荼、十分迅速，近年每年實施1萬例以上。然而，由于我國的房顫人群基數(shù)大，接受左心耳封堵術的患者比例還是比較小。調查顯示，70%左右的房顫患者都需要抗凝治療來預防卒中，而其中又有相當一部分高出血風險的患者，我們可以建議這部分患者接受左心耳封堵術治療。隨著更多循證醫(yī)學證據(jù)的積累以及更高推薦等級的指南推出，我想可能會有越來越多的房顫患者從這個非藥物抗凝手段中獲益?！?/span>