心房顫動（房顫）是最常見的心律失常。不同于常見的急性心血管疾病，房顫并不會直接危及生命，但房顫患者的卒中風險是普通人的五倍之多。除了常規(guī)的抗凝藥物治療，左心耳封堵術(shù)正逐漸成為臨床認可并接受的房顫卒中預(yù)防方式。

2014 年起，國內(nèi)多家醫(yī)院已開展左心耳封堵術(shù)的治療，那么，左心耳封堵術(shù)有哪些操作技巧和技術(shù)難點？哪些患者適合接受左心耳封堵術(shù)治療。圍術(shù)期如何管理？術(shù)后如何隨訪？

丁香園特別邀請到國內(nèi)首批開展左心耳封堵術(shù)的專家，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安院長和樊友啟教授做客微訪談，分享兩位左心耳封堵術(shù)的操作技巧與血栓管理經(jīng)驗，訪談內(nèi)容整理如下。

問：到目前有臨床對照試驗來比較左心耳封堵和抗凝預(yù)防卒中的效果嗎？有正在做的嗎？

答：相關(guān)臨床研究有很多，包括 PROTECT AF、PREVAIL、ASAP 等研究。其中，ASAP 研究結(jié)果顯示，Watchman^TM左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓風險效果跟嚴格的華法林治療差不多，臨床試驗中服藥的病人會嚴格監(jiān)控 INR 在 2 至 3 之間。因此，在真實世界中，Watchman^TM左心耳封堵術(shù)更好。

另一方面，Watchman^TM左心耳封堵術(shù)的出血風險顯著低于華法林，因此不需要抗凝治療了。還有一些研究涉及到生活質(zhì)量改善，左心耳封堵術(shù)不需要頻繁驗血，不用頻繁上醫(yī)院，也不會跟很多食物藥物相沖突，不會有長期腎臟損傷，因此能有效改善患者生活質(zhì)量。

問：與抗凝藥物相比較，采用左心耳封堵術(shù)在預(yù)防卒中風險方面有什么優(yōu)勢呢？

答：從目前PROTECT AF研究來看，華法林抗凝治療流程比較復(fù)雜。

第一，服用華法林必須監(jiān)測凝血功能，每一到兩個禮拜需要抽血測 INR；第二，服用華法林有出血風險。

從PROTECT AF研究的四年隨訪結(jié)果來看，左心耳封堵術(shù)跟華法林相比，可以將心血管事件（包括心血管死亡、不明原因死亡、卒中、系統(tǒng)性栓塞）發(fā)生率降低 40% 左右，將單純的卒中風險降低超過 20%。

問：是不是所有的房顫患者都可以選擇左心耳封堵術(shù)，適應(yīng)證是什么？

答：不是的。CHA₂DS₂-VASc 評分和 HAS-BLED 評分都比較高，特別是出血風險高的患者可以選擇左心耳封堵術(shù)。

此外，有抗凝禁忌癥的患者可以選擇，比如說發(fā)生過大出血、抗凝治療后出現(xiàn)消化道、泌尿系或者腦出血的患者或嚴重血小板減少的患者。房顫病人有出現(xiàn)血栓的高風險，又有抗凝治療出血高風險，這部分病人最適合接受左心耳封堵術(shù)。

問：對于既往已經(jīng)接受過射頻消融的患者，還可以選擇左心耳封堵嗎？

答：這要看兩方面。如果患者以前做射頻消融，房顫已經(jīng)治愈，那就不需要了；如果房顫消融以后，房顫復(fù)發(fā)，而同時患者又有適應(yīng)證，比如血栓風險高的、CHA₂DS₂-VASc 評分高、HAS-BLED 出血風險 3 分以上，這種患者是可以接受左心耳封堵術(shù)治療。其實，射頻消融和左心耳封堵本身互不影響，因為是兩個不同的術(shù)式。

問：目前左心耳封堵術(shù)在我國臨床開展的情況是怎么樣的？適用于哪些患者？患者術(shù)后隨訪情況如何呢？

答：目前我國大概有 40 多家醫(yī)院已經(jīng)開展了左心耳封堵術(shù)，完成 30 例以上的醫(yī)院大概 5、6 家，完成 50 例以上的大中心有浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院和武漢亞洲心臟病醫(yī)院。

從隨訪情況來看，我們手術(shù)成功率很高，并發(fā)癥較少，心包積液發(fā)生率不到 1%，封堵器脫落和出現(xiàn)栓塞的情況也沒有發(fā)生過，可以看出隨訪情況很好?？偟膩碚f，我們國內(nèi)大概前后開展了 300 多例左心耳封堵術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率非常低。

問：左心耳封堵術(shù)的主要手術(shù)并發(fā)癥有那些？據(jù)現(xiàn)在國內(nèi)及貴院開展的情況來看，并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性有多大？如何避免？

答：我院對左心耳封堵操作技術(shù)基礎(chǔ)掌握得比較好，做房間隔穿刺、射頻消融、先天性心臟病手術(shù)等方面的經(jīng)驗比較多，所以并發(fā)癥發(fā)生率極低。

由手術(shù)操作引起的并發(fā)癥主要包括心包積液、心包填塞、術(shù)中和術(shù)后卒中、封堵器脫落、封堵器表面血栓形成等并發(fā)癥，我們醫(yī)院沒有發(fā)生過，宏觀來看，發(fā)生概率比較低。總的來說，避免并發(fā)癥發(fā)生還是要提高手術(shù)操作技巧。

問：我們知道，其實左心耳本身是具有一些重要的生理功能的，那么房顫患者選擇左心耳封堵術(shù)會對左心耳的生理功能產(chǎn)生什么樣的影響？對心臟的功能又會造成那些影響呢？

答：房顫發(fā)生時，左心耳基本上沒有收縮功能了，所以說左心耳封堵術(shù)對心功能影響應(yīng)該不大。左心耳經(jīng)封堵以后也不會壞死，因為手術(shù)并不是把它結(jié)扎或切除，只把頸部堵住，還是存在血流供應(yīng)的。

問：完成左心耳封堵術(shù)后，是否可以停掉抗凝藥物治療了？停藥時機怎么選擇？

答：一般來說，在術(shù)后 6 周，我們會檢查經(jīng)食道超聲，如果沒有血栓形成，沒有明顯殘余血流，我們就考慮停用華法林。

部分文獻顯示，殘余血流量＜3 mmHg 并不增加卒中風險。另一方面，部分患者在一兩年后去復(fù)查 TEE，發(fā)現(xiàn)殘余血流束在封堵器內(nèi)皮化后會消失。

如果發(fā)現(xiàn)封堵器表面有血栓，或者殘余血流量比較大（≥ 5 mmHg），那可能還要適當延長抗凝治療時間。