我們饒有興趣地閱讀了Gendreau和他的同事關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者高碳酸血癥與死亡率關(guān)系的系統(tǒng)綜述和薈萃分析（譯者注：詳見原始文獻連接 https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06640-1及框內(nèi)原文摘要The role of acute hypercapnia on mortality and short-term physiology in patients mechanically ventilated for ARDS: a systematic review and meta-analysis）。然而，針對該研究我們要提出兩個問題。

第一個問題是關(guān)于根據(jù)該研究設(shè)計將高碳酸血癥分為“允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia）”和“誘發(fā)性高碳酸血癥（induced hypercapnia）”的方法選擇。我們感謝你們?yōu)榻⑺C萃分析的操作基礎(chǔ)所付出的努力，但我們認(rèn)為你們所創(chuàng)建的這個分類依據(jù)并沒有反映實際的臨床/生理差異。因此，你們的研究結(jié)論“高碳酸血癥的發(fā)病機制不同而其所導(dǎo)致的臨床效果相互矛盾”，這一結(jié)論似乎是不準(zhǔn)確的，其原因有二。原因一，高碳酸血癥的機制是相同的——肺泡通氣量的減少導(dǎo)致了二氧化碳清除減少；原因二，這些差異恰恰更可能反映了研究方案或所采用的臨床護理標(biāo)準(zhǔn)的不同（研究的時間跨度已經(jīng)超過了20年）。

第二個問題涉及高碳酸血癥的真正含義，因為我們在你們整篇論文中找不到任何一處有關(guān)pH值的資料。在機體中，CO2分子似乎是相對無毒的，只要它的水合作用不導(dǎo)致氫離子的急性過量的積累。對體內(nèi)酸堿平衡功能至關(guān)重要的是，通過HCO3-/CO2平衡的變化將pH值保持在較窄的范圍內(nèi)，并根據(jù)CO2清除的調(diào)節(jié)（通過肺泡通氣量）進行快速調(diào)整pH值。另外，pH值的變化會導(dǎo)致嚴(yán)重的生理紊亂，主要是基于蛋白質(zhì)的反應(yīng)，如若失敗則最終回導(dǎo)致多器官功能障礙。

在ARDS中，基于循證的臨床實踐需要通過限制呼吸機向順應(yīng)性較差的肺輸送一定的容量和壓力而達(dá)到肺保護的目的，那么這些措施被統(tǒng)稱為肺保護性通氣。這種容量限制經(jīng)常會使得CO2清除不完全而導(dǎo)致高碳酸血癥。由于該措施本身會對機體產(chǎn)生不同的影響，所以會產(chǎn)生相互矛盾的結(jié)果。然而，目前的指南推薦允許性高碳酸血癥，一些作者還特別提到了pH目標(biāo)。比如，在重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)進行機械通氣的隨機的任何兩個患者中，他們可以有相同的PaCO2值，但卻因為與此相關(guān)的急性腎損傷、休克或?qū)е滤嶂卸镜钠渌x失衡而出現(xiàn)迥乎不同的生理狀態(tài)。它將是決定患者的整個體內(nèi)酸堿平衡的能力，克服因保護性通氣而導(dǎo)致的高碳酸血癥，以及隨后的酸/堿緩沖液失衡的能力的真正決定因素。這就是為什么當(dāng)談到ARDS機械通氣患者的呼吸性酸中毒時，我們認(rèn)為pH值是一個更好的指標(biāo)。當(dāng)然，我們承認(rèn)CO2對一些器官有直接的影響，并且會導(dǎo)致危重患者出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能障礙，但我們認(rèn)為只有對氣體交換和酸堿狀態(tài)進行全面分析時，才能更好地對疾病嚴(yán)重程度和治療策略規(guī)劃進行正確的生理整合——那么我們是否應(yīng)該考慮/分析允許性高碳酸血癥或允許性酸中毒？

這恰恰就是為什么我們認(rèn)為Gendreau和他的同事們在他們的分析中應(yīng)該考慮pH值，在他們的分析中要么將pH值作為一個變量，或者至少作為一個混雜因素而納入其中。盡管存在這些問題，但我們還是要為作者所回顧的數(shù)據(jù)的廣度而喝彩，因為這些數(shù)據(jù)至少為ARDS患者護理的一個重要方面（高碳酸血癥）的現(xiàn)有數(shù)據(jù)帶來了一個新的視角。

譯者注：本通信中提及的“誘發(fā)性高碳酸血癥（induced hypercapnia）”應(yīng)當(dāng)對應(yīng)于原始研究中的“被動性高碳酸血癥（Imposed hypercapnia）”

本通信中所提到的原始研究

急性高碳酸血癥對機械通氣ARDS患者死亡率和短期生理學(xué)的影響：一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析

The role of acute hypercapnia on mortality and short-term physiology in patients mechanically ventilated for ARDS: a systematic review and meta-analysis