十七、健脾益腎、溫陽利水、活血解毒法治療紅斑狼瘡腎炎尿毒癥一例

張某，女，19歲。

初診∶1986年8月2日。

主訴及病史∶患者半個(gè)月前曝曬后高熱39.8℃，住某醫(yī)院檢查確診為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"。給強(qiáng)的松日量30mg口服，病情迅速惡化，腰痛、全身浮腫、腹水、尿少，伴頭昏頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐?；?yàn)∶尿蛋白（++++），管型2～5個(gè)/HP，紅細(xì)胞20～25個(gè)/HP，抗核抗體1∶1280，dsDNA34%，血尿素氮38.9mmol/L，診為"狼瘡性腎炎、尿毒癥"。給甲基強(qiáng)的松龍每日1g沖擊療法3天，一周后仍無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)昏睡、譫妄癥狀，病極危，請筆者會(huì)診。

診查∶神志朦朧，一般情況差，全身高度浮腫。舌質(zhì)干紅無苔，脈沉細(xì)微數(shù)。

辨證∶腎氣不足，氣化失職，脾腎兩虛，血脈瘀阻。

治法∶健脾益腎，溫陽利水，活血解毒。

處方∶白人參10g（另煎）黃芪30g制附子6g桂枝10g冬瓜皮15g車前子15g桑白皮15g女貞子15g菟絲子15g山萸肉10g白術(shù)10g茯苓10g丹參15g枳殼10g草河車15g白花蛇舌草30g

二診∶服上方藥7劑后，尿量大增，全身情況好轉(zhuǎn)，病情轉(zhuǎn)危為安。服上方藥30劑后，水腫大消，激素逐漸減量。繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療，出院時(shí)化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?/span>++）、血尿素氮14.3mmol/L，強(qiáng)的松減至日量20mg，病情穩(wěn)定。繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合門診治療。隨訪五年余，現(xiàn)服中藥及強(qiáng)的松日量5mg，病情穩(wěn)定，可從事輕體力活動(dòng)并已結(jié)婚。

【按語】紅斑狼瘡腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者最多見的損害，治療困難，是紅斑狼瘡患者死亡的主要原因之一。此例患者狼瘡腎炎病情危重，已發(fā)展為尿毒癥。中醫(yī)認(rèn)為屬腎氣不足、命門火衰、氣化失職，故而水道不通。治法急用人參、黃芪益氣;附子、桂枝、冬瓜皮、車前子溫陽利水;再用桑白皮開肺利水;同時(shí)用女貞子、菟絲子、山萸肉益腎;白術(shù)、茯苓健脾;丹參、積殼活血行氣，故能取得起死回生之效。至于草河車、白花蛇舌草乃因該病與毒邪有關(guān)，取其解毒之功效。

十八、健脾益腎、清心解毒、活血通絡(luò)治療紅斑狼瘡心包炎一例

牛某，女，28歲。

初診∶1991年3月12日。

主訴及病史∶患者1989年7月產(chǎn)后高熱住某醫(yī)院，確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，服強(qiáng)的松日量45mg，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1991年2月突然高熱不退，喘憋不得平臥，檢查確診為"心包炎"。加靜脈點(diǎn)滴地塞米松，日量10mg，仍低熱；胸片示大量心包積液。兩周后仍未控制。化驗(yàn)抗核抗體1∶640，dsDNA38%，白蛋白/球蛋白比值為0.82，血尿素氮9.49mmol/L，尿蛋白（++）。穿刺心包液為漿液性，培養(yǎng)陰性。診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心包積液、心力衰竭”。于1991年3月12日請筆者會(huì)診。

診查∶面部及下肢浮腫，半臥位，精神差，自訴胸悶憋氣，四肢無力。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。

辨證∶脾腎兩虛，毒邪攻心，氣血瘀阻。

治法∶健脾益腎，清心解毒，活血利水通絡(luò)。

處方∶黃芪15g白人參10g（另煎）白術(shù)10g茯苓15g女貞子15g山萸肉10g仙靈脾10g蓮子心10g丹參15g枳殼10g全瓜蔞15g薤白10g桑白皮15g冬瓜皮15g草河車15g白花蛇舌草30g

二診∶服上方藥14劑，諸癥減輕，心包積液減少。繼服前方藥并減激素量，至服藥第50天，胸片檢查心包積液完全吸收，強(qiáng)的松減至日量25mg。三個(gè)月后復(fù)查，患者一般情況好，除自覺下肢無力酸困外，無其他不適?；?yàn);血尿素氮6.03mmol/L、抗核抗體1∶160，尿蛋白（++）。胸片檢查未見心包積液。強(qiáng)的松日量10mg，堅(jiān)持服中藥治療。

【按語】紅斑狼瘡侵犯心臟常引起心肌炎、心包炎、心包積液，治療亦很困難。中醫(yī)認(rèn)為該患者脈沉細(xì)數(shù)，專淡苔白，四肢無力，水腫，胸悶憋氣.，證屬脾腎兩虛、毒邪攻心、氣血瘀阻，故治以健脾益腎、清心解毒、活血利水通絡(luò)。方中黃芪、白人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣;女貞子、山黃肉、仙靈脾補(bǔ)腎氣;蓮子心、草河車、白花蛇舌草清心解毒;丹參、枳殼、瓜蔞、薤白活血利氣開胸;再以桑白皮、冬瓜皮瀉胸中之水，故藥到病除，病情好轉(zhuǎn)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種全身性自身免疫性疾病，可侵犯全身多種臟器，病情復(fù)雜;治療困難。以類固醇激素為主的西藥治療方法，雖可部分控制病情，但長期大劑量用藥可引起嚴(yán)重的副反應(yīng)和并發(fā)癥，甚至成為主要致死原因。筆者經(jīng)幾十年潛心研究，總結(jié)出一整套中西醫(yī)結(jié)合、辨病與辨證結(jié)合治療本病的經(jīng)驗(yàn)，即在急性期以激素治療為主，中藥為輔∶病情控制后，逐漸以中藥為主，減少或停用激素，可取得顯著的療效。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于先天稟賦不足、后天七情內(nèi)傷，致使人體陰陽氣血失調(diào)，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，復(fù)因日光曝曬、外感毒邪而發(fā)。臨床表現(xiàn)雖十分復(fù)雜，但"虛"是本病之本，即本病病機(jī)是因虛致病，復(fù)因病成勞，久治不愈，又使虛勞加重，"虛"始終占主導(dǎo)地位;即使急性期矛盾突出表現(xiàn)為毒熱標(biāo)象，從根本上看還是虛中夾實(shí)、標(biāo)實(shí)本虛;久病患者更是虛上加虛。因此，應(yīng)切記虛是本病之本，始終注重扶正重于祛邪的指導(dǎo)思想。即使在急性期，"急則治其標(biāo)"，采用清熱解毒涼血藥，也不要忘記"護(hù)陰";而病情遷延后，無論何種臨床證型均應(yīng)以扶正固本為基本原則。本病臨床證型多樣，病情復(fù)雜，但脾腎不足、陰陽失調(diào)是本病的病機(jī)核心，臨床辨證病型也以脾腎不足型最多見。筆者積幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)，摸索出以健脾益腎、活血解毒通絡(luò)為主的藥物，如黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、女貞子、菟絲子、仙靈脾、丹參、雞血藤、秦艽、草河車、白花蛇舌草等組成的基礎(chǔ)方，然后根據(jù)臨證加減。采用中西醫(yī)結(jié)合方法，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡取得了顯著的療效。