系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹（以顴部蝶形紅斑、丘疹多見(jiàn)）、關(guān)節(jié)癥狀、漿膜炎及多器官系統(tǒng)的不可逆性損害，以病情反復(fù)發(fā)作及緩解交替出現(xiàn)為特點(diǎn)。由于其病情頑固，病程長(zhǎng)，容易反復(fù)的特點(diǎn)，使SLE成為臨床治療中的難點(diǎn)。全國(guó)名中醫(yī)丁櫻從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研40余年，在中醫(yī)藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）治療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將丁櫻治療SLE的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病因病機(jī)

SLE歸屬于中醫(yī)學(xué)“紅蝴蝶瘡”“蝴蝶斑”“赤丹”“茱萸丹”“日曬瘡”“痹證”“周痹”等范疇。張仲景在《金匱要略》中談到：“陰陽(yáng)毒，陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，升麻鱉甲湯主之；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！逼洹瓣庩?yáng)毒”的癥狀與SLE癥狀類(lèi)似。大量研究顯示，感染、內(nèi)分泌、免疫異常、遺傳因素和一些環(huán)境因素與本病的發(fā)病有關(guān)。免疫機(jī)制可能參與SLE的發(fā)病過(guò)程，自身免疫復(fù)合物沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管、腎小球等部位，引起一系列的急慢性炎癥和組織、細(xì)胞壞死，導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)的損害，補(bǔ)體參與后易引起急慢性炎癥及組織壞死，或抗體直接與組織細(xì)胞抗原相結(jié)合，引起細(xì)胞破壞。

丁櫻認(rèn)為SLE的形成為內(nèi)因和外因素共同作用于機(jī)體所致，外因常有日光曝曬、六淫侵襲、藥食所傷等，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)而虛，傷津耗液而瘀血停滯；內(nèi)因多為先天不足，后天失養(yǎng)，五臟精氣虧損，或七情內(nèi)傷導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”各種內(nèi)外因素導(dǎo)致機(jī)體正氣不足是該病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。

丁櫻認(rèn)為本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，主要病機(jī)為熱毒、血瘀、正虛。熱毒內(nèi)侵，耗液傷津，津血同源，津血虧虛，終致血瘀。邪傷正氣，氣血運(yùn)行無(wú)力，亦致血瘀；反之血瘀亦可與熱毒合而為邪，加重正虛。故血瘀既是本病的病理產(chǎn)物，又為致病因素，相互作用，貫穿于本病始終?！毒霸廊珪?shū)》曰：“虛邪之至，害必歸腎；五臟之傷，窮必歸腎。”SLE日久傷及腎臟，可引起大量蛋白尿及血尿的狼瘡腎癥狀；熱毒之邪煩擾神明，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、煩躁不安、抽搐等狼瘡腦癥狀；津血耗傷、瘀血內(nèi)阻后而致筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚麻木、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

治則治法

SLE處于急性活動(dòng)期時(shí)，患者常出現(xiàn)明顯的面部紅斑、發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、浮腫等癥狀。西醫(yī)常予大劑量激素控制病情，然大量激素易致機(jī)體抵抗力下降且日久易對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒副作用。中醫(yī)此時(shí)辨證以邪實(shí)為主，可表現(xiàn)為熱毒熾盛型、風(fēng)濕熱痹型、邪毒攻心型等，治療以清熱解毒、清利濕熱、活血化瘀開(kāi)竅的中藥為主，可改善患者癥狀，減輕毒副作用，有協(xié)同治療的效果。激素為“陽(yáng)剛溫燥之品”，久用必導(dǎo)致陽(yáng)亢，陽(yáng)熱亢盛易耗陰液，故在大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素時(shí)，易出現(xiàn)陰虛火旺之候，主要表現(xiàn)為五心煩熱、兩顴潮紅、盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等，此時(shí)應(yīng)予滋陰清熱、活血化瘀之中藥。

SLE緩解期為疾病尚未發(fā)作或活動(dòng)得以控制后，處于服用激素的減量階段。此時(shí)患者由于長(zhǎng)期服用激素，抑制自身的腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能，易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素功能低下或腎上腺萎縮，體內(nèi)陽(yáng)氣難以在短期內(nèi)恢復(fù)充足，可呈現(xiàn)出不同程度皮質(zhì)激素減撤綜合征。中醫(yī)辨證以陰陽(yáng)兩虛為主，表現(xiàn)為腰酸腿軟、神疲體倦、少氣懶言、食欲不振或低熱盜汗、五心煩熱、口干咽燥、脫發(fā)等；或虛中夾瘀，邪實(shí)與正虛同時(shí)出現(xiàn)。治療上重在溫腎助陽(yáng)、滋腎填精，應(yīng)在西藥減量的同時(shí)，予以中藥扶正祛邪。此時(shí)應(yīng)注意，治療后期熱毒漸消，應(yīng)滋陰清熱或陰陽(yáng)雙補(bǔ)兼顧清熱，不宜過(guò)早使用大劑量溫補(bǔ)之品，要“陰中求陽(yáng)”，如應(yīng)用淫羊藿、菟絲子之時(shí)，佐以女貞子、墨旱蓮之類(lèi)。

典型醫(yī)案

賈某，女，14歲。以“面部蝶形紅斑4年，關(guān)節(jié)疼痛1年”為主訴。察舌、脈：舌質(zhì)暗、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。紅細(xì)胞沉降率56mm/h，抗核抗體弱陽(yáng)性?；颊?年前發(fā)病，面部出現(xiàn)蝶形紅斑，光過(guò)敏，頻發(fā)口瘡，檢查顯示抗核抗體（±），抗dsDNA抗體（+）。外院給予激素（醋酸潑尼松片40mg/d）加免疫抑制藥物治療，癥狀有所減輕。近1年病情加重又現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院均未取得滿意療效，遂來(lái)就診。

2018年9月17日初診：癥見(jiàn)滿月臉，水牛背，面色蒼白，雙下肢無(wú)力，站立困難，膝關(guān)節(jié)以下麻木疼痛。舌質(zhì)暗、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率56mm/h，抗核抗體弱陽(yáng)性。

診斷：（氣陰兩虛兼血瘀型）痹證（西醫(yī)稱為SLE）。

辨證：患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用激素易損傷患者陰津，出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀，陰虛血少致血瘀。
治則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方藥：黃芪40g，丹參15g，延胡索10g，川芎10g，赤芍10g，桑寄生10g，狗脊10g，川牛膝10g，桑枝10g，菟絲子10g，黨參10g，茯苓10g，陳皮10g，肉蓯蓉6g，甘草6g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。就診時(shí)服用醋酸潑尼松片40mg/d，繼予原量口服。

9月25日二診：雙下肢漸感有力，膝關(guān)節(jié)以下麻木疼痛，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈細(xì)數(shù)?；颊唠p下肢仍感麻木疼痛，屬濕邪痹阻?；颊卟〕涕L(zhǎng)，正氣虛，風(fēng)濕熱邪，易痹阻經(jīng)絡(luò)，血脈不通，則關(guān)節(jié)肌肉麻木疼痛，宜在原治則基礎(chǔ)上加予清熱利濕之品，合“四妙丸”之意，加蒼術(shù)10g，薏苡仁15g，繼服14劑，醋酸潑尼松片，40mg/d，口服。

10月9日三診：諸癥悉減，訴偶有乏力，腰酸，雙下肢站立過(guò)久時(shí)自覺(jué)酸脹。查紅細(xì)胞沉降率降至10mm/h?；颊甙Y狀有所好轉(zhuǎn)，上方繼服14劑。醋酸潑尼松片40mg/d，口服。

10月23日四診：患者乏力、腰酸等癥狀基本消失，病情較為穩(wěn)定。主以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為法，故前方去黨參、茯苓、桑枝、蒼術(shù)等祛濕活絡(luò)之品，生黃芪加至45g，并加太子參益氣養(yǎng)陰，加川斷、當(dāng)歸、通草、雞血藤以助活血化瘀之力。醋酸潑尼松片減為35mg/d，口服。之后長(zhǎng)期服用治本中藥方，醋酸潑尼松每2個(gè)月減5mg，減至10mg/d時(shí)維持。隨訪2年病情穩(wěn)定。

按 本案患者病程日久，病久入絡(luò)則成瘀化熱，耗氣傷陰，加之長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素更易助陽(yáng)傷陰，同時(shí)患者出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，濕熱痹阻關(guān)節(jié)，故為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)。丁櫻在患兒初診時(shí)用黃芪、桑寄生、狗脊益氣溫腎助陽(yáng)，黨參補(bǔ)益肝脾腎，強(qiáng)壯筋骨，使正氣恢復(fù)；丹參、延胡索、川芎、赤芍、川牛膝涼血活血化瘀。氣為血之帥，氣行則血行，加肉蓯蓉補(bǔ)腎益精血，陳皮行氣助活血，桑枝利關(guān)節(jié)，甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼治，藥專力強(qiáng)，故療效卓著。二三診時(shí)正氣漸復(fù)，雙下肢感麻木疼痛，此時(shí)以“濕邪痹阻”為主，濕邪痹阻關(guān)節(jié)，則血脈不通，不能濡養(yǎng)雙下肢，見(jiàn)麻木不仁，痹久成瘀而出現(xiàn)疼痛不已，此時(shí)予蒼術(shù)、薏苡仁取“四妙丸”之意，燥濕除痹，促進(jìn)血液流通。四診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，標(biāo)證已除，轉(zhuǎn)而治本。去前方燥濕通絡(luò)之品，加大黃芪用量，并加予太子參以益氣養(yǎng)陰，輔以當(dāng)歸、通草、雞血藤之品助活血化瘀之力，病情穩(wěn)定之際將激素減量，終以小劑量激素維持。丁櫻以西醫(yī)激素聯(lián)合中藥治療SLE，常有明顯的減毒增效、縮短病程的作用。(杜夢(mèng)珂等)