血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)目前均為一線降壓藥物。ARB常作為不能耐受ACEI時的選擇。 但ACEI不良反應較多,包括血管性水腫和干咳等,為什么還要首選呢?Circulation上一篇文章認為,許多醫(yī)生覺得ACEI有心臟保護作用,首選給高血壓患者處方ACEI,這其實是ACEI沾了先入為主的光。 最新的高血壓指南也承認ACEI和ARB的療效相當,但ARB更安全。作者強調,鑒于需要治療的患者數量不斷增加,安全性已變得至關重要。 當年的纈沙坦抗高血壓長期使用評估研究(Value)顯示,纈沙坦組心梗發(fā)生率比氨氯地平組高19%,這讓纈沙坦背上了“增加心梗”罪名,而與此同時,心臟預后預防評估試驗(HOPE)研究結果公布后,ACEI有心臟保護作用的印象已深入人心。 文章指出,與ACEI不同,2004年關于ARB的可靠數據非常少。但隨后的隨機試驗為ARB洗涮了冤屈。 一項納入106項隨機試驗的Meta分析納入25.4萬例患者,發(fā)現ARB與ACEI一樣有效,ARB有更好的耐受性。 另一項研究分析了229.7萬例使用ACEI和67.4萬例使用ARB的患者,同樣發(fā)現兩者的急性心梗發(fā)生率無顯著差異,心衰、中風或復合心血管事件的危險比也沒有差異。 該研究證實,與ACEI相比,ARB作為高血壓一線治療的有效性沒有差異。 同時研究還發(fā)現使用ACEI的患者發(fā)生血管性水腫、咳嗽、胰腺炎和胃腸道出血的風險明顯高于使用ARB患者,與ACEI相關的血管性水腫是ARB的3倍以上。 這兩項大型研究結果一致證實,ARB與ACEI一樣有效地減少心血管事件,包括心梗,但比ACEI更安全。 在一項納入7.5萬例使用ACEI患者進行的Meta分析中,394例患者在平均129周的時間內發(fā)生血管性水腫,加權發(fā)病率為0.3%。 文章指出,血管性水腫有時會致命。盡管死亡人數很少,但全世界有數百萬患者在應用ACEI的情況下,這可能導致每年大量患者死亡。 盡管存在潛在的致命副作用,ACEI用于治療高血壓的比例仍然高于ARB。 此外,干咳仍然是ACEI的主要不良事件,女性出現干咳多于于男性,中國患者尤其普遍。 心衰患者尤其要慎重 使用ACEI后,收縮性心衰患者的咳嗽和血管性水腫的發(fā)生率高于高血壓或冠心病患者。但收縮性心衰患者的咳嗽可能與多種原因有關,如肺水腫或心衰加重。 但考慮到ACEI在心衰患者中的應用優(yōu)勢,不太容易換用ARB。因此,收縮性心衰患者使用ACEI的風險效益比不同于高血壓。 毫無疑問,在安慰劑對照試驗中,ACEI對心血管的益處大于危害。然而,越來越多的證顯示,ACEI和ARB療效相似,但不良事件較多。 作者指出,臨床醫(yī)生不再有理由讓患者承受ACEI較高的不良反應。 來源:Messerli FH, Bavishi C, Bangalore S. Why Are We Still Prescribing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors? Circulation, 2022, 145(6): 413-415. 很多疑難復雜病例,一個醫(yī)生一生也只能見到一次 |
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