北京安定門外安定路15號(hào)國家中醫(yī)藥管理局港澳交流創(chuàng)作中心 李天太

冠心病心絞痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷名稱，宋孝志老大夫根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念，以及臟腑之間的密切關(guān)系，認(rèn)識(shí)到冠心病心絞痛，雖然病位在心，但絕對(duì)不是心之一臟孤立的病理狀態(tài)，必須與其它臟腑有著密的內(nèi)在聯(lián)系。五臟之間有生、克、乘、侮；臟腑間又互為表里，因此，對(duì)冠心病心絞痛的辨證治療，也應(yīng)該重視整體觀念，重視臟腑間的內(nèi)在聯(lián)系，而不能孤立地去治心，如果孤立起來，就是不符合祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念了。

宋老認(rèn)為《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治第九》是仲景在《靈樞·厥病篇》的基礎(chǔ)上發(fā)展來的?！秲?nèi)經(jīng)》中僅提到了辨證及針刺治法，沒有方藥。仲景根據(jù)自己的臨床體驗(yàn)，制定了治療胸痹心痛諸方，彌補(bǔ)了前人的不足，同時(shí)也為后人治療心絞痛奠定了基礎(chǔ)。仲景在臨證中，就多根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的辨證分型，采用仲景所制不同的處方，靈活運(yùn)用于臨床。

經(jīng)過實(shí)踐證明，這種按病情，辨臟腑，采取辨證論治，按型用藥的治療方法是可取的。

例如腎為水臟，其性屬寒，故腎心痛的臨床表現(xiàn)，除心痛徹背，腰背彎曲不敢伸直外，常伴有四肢逆冷，出冷汗、甲青、唇青，脈沉細(xì)等，均系心絞痛發(fā)作較重的一系列表現(xiàn)。

治療用烏頭赤石脂丸。

方：附子、烏頭、川椒、干姜、赤石脂為一派大辛大熱的藥物。

其痛為陰寒邪盛，非附子、烏頭、干姜、川椒一派大辛大熱則峻逐陰寒不能解，故方中烏頭附子同用，既有附子之溫，又有烏頭作用之速，配干姜行陽大散其寒，蜀椒下氣，大開其郁，陰寒得散，腎陽得復(fù)。腎中之陽氣盛，心陽亦能開發(fā)，但恐其開發(fā)太過，佐赤石脂人心以固澀心陽，又能重鎮(zhèn)寧心。

此類病人在門診中較為少見，病房多采用中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)作時(shí)多以西醫(yī)處理為主；在門診病人中，由于其病多不像上述描寫的典型嚴(yán)重。

辨證屬寒，屬腎心疼者，多采用薏苡附子散。此方附子溫心腎之陽，薏苡引逆氣下行。至于邪客心之包絡(luò)，即所謂供血不足，多取括萎薤白白酒加半夏湯治療。

宋老認(rèn)為方中的白酒既不是飲用的白酒，也不是黃酒，而是米醋。在醫(yī)療條件不便時(shí)可用蔥90克－120克，醋150克，以醋煮蔥一沸服，或以蔥醋同服。取蔥白通陽，醋祛瘀通絡(luò)。

上方除對(duì)重度心絞痛發(fā)作可用外，并可用于心肌梗塞應(yīng)急措施，可緩解癥狀。

又如肝心痛為肝氣犯心所致。由于肝氣逆亂上犯于心而作痛。肝為牝臟，其色青，其時(shí)春，肝經(jīng)氣逆，故患者面色蒼蒼如將死的樣子。肝氣不舒，時(shí)時(shí)太息，其本在肝，其標(biāo)在心，故稱為肝心痛。

臨床所見此型心絞痛除觀察面色外，常伴有胸脅滿悶，痛引兩脅，時(shí)作太息，病情常與情志因素有關(guān)等特點(diǎn)，脈象弦。宋老治此病多取金匱枳實(shí)薤白桂枝湯加減。

闕心痛，是由于脾虛不能運(yùn)化，致痰濕瘀阻心絡(luò)，胸陽不振；氣血滯阻，心絡(luò)不通，故其心痛如椎刺般劇烈，臨床每兼見胸脘滿悶，不饑不食，食后飽脹，便滯不爽等癥，苔多膩，脈多滑，為一派痰濁中阻之象。治取金匱人參湯。

若心絞痛，伴胸滿腹脹，便滯不爽，痰濁較重者，常在該方上加蒼術(shù)、半夏、草豆冠等以燥濕；

若兼頭暈?zāi)垦?，嘔惡泛吐清水等癥時(shí)，合苓桂術(shù)甘湯以溫陰逐飲，或加吳萸、半夏等；

若兼胸悶心煩，苔黃膩者，與小陷胸湯合用以清熱、開結(jié)、滌痰。

肺心痛的病因則為肺氣逆于內(nèi)，動(dòng)則耗氣，所以動(dòng)則出現(xiàn)心痛加重，短氣不足以息。肺氣下通于心，脈絡(luò)阻滯不通而出現(xiàn)心痛。其治用金匱茯苓杏仁甘草湯。

此型病人心絞痛發(fā)作特點(diǎn)是每因過勞而發(fā)，常伴有畏風(fēng)、易汗出、氣短等肺氣虛的特點(diǎn)。方中杏仁利肺氣，茯苓健脾利濕以導(dǎo)飲，又能甘淡益脾助肺；甘草和中。但方中只注意到了利氣導(dǎo)邪的一面，宋老臨床常加黨參、黃芪等補(bǔ)氣之品，或與生脈散同用。因其病為動(dòng)則心痛加重，短氣不足以息，乃肺氣不足，氣不帥血所致。胃心痛，為胃邪于心所致。胃氣以降為順，與脾互為表里。脾脈別胃上肺注心中，邪氣犯胃，上逆于心，以致氣機(jī)阻滯不通，而出現(xiàn)心痛腹脹、胸中滿悶等癥，其治用金匱橘枳生姜湯以和胃降逆緩心痛。

曹穎甫注曰：“君橘皮、枳實(shí)以祛痰，生姜以散寒而氣自暢?！彼卫显谂R床實(shí)踐中常根據(jù)痰濁輕重及有無熱象予以不同加減。若心中痛，心下痞伴食欲不振，惡心或食后腹脹不舒者，常用本方與半夏瀉心湯合用，以二方辛以散逆，苦以泄痞，溫以祛寒也。

宋老除按以上分型論治冠心病心絞痛外，還有一些經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。

1.若心絞痛兼喘息者，可用半夏薤白括姜湯，惟半夏一味，病情較輕時(shí)可以不用，較重時(shí)方用，因病輕時(shí)無痰阻滯，不會(huì)致喘，致喘者必有痰濁中阻，氣機(jī)不利而兼見喘癥，故用半夏以燥濕化痰。另外，方中之白酒，已如前述是指米醋而言，宋老的結(jié)論是通過多年的臨床實(shí)踐證實(shí)了的。

2.從祖國醫(yī)學(xué)的理論上看，“心主血脈”，治療冠心病心絞痛當(dāng)以活血為主，似無可非議，但以上所取諸方，除桂枝行血，薤白通陽并有活血力外，大多數(shù)用的是氣分藥，因?yàn)闅鉃檠獛洠瑲赓F流通，氣行血行，氣滯則血阻。所以要治血病，必當(dāng)行氣或益氣，以氣帥血行也。臨床體會(huì)，凡氣血同治者比單純活血行血者佳。

3.胸痹心痛常伴發(fā)心、怔忡，宋老認(rèn)為兩者發(fā)作情況不一樣：無誘因而跳者名心悸；誘因而發(fā)者叫怔忡，都是心主血脈，血運(yùn)失常的病理表現(xiàn)。《傷寒論》治療脈結(jié)代均主以炙甘草湯。

應(yīng)用此方時(shí)有兩點(diǎn)要特別注意：

①生地、桂枝必用且生地用量要重，其量要用至30-60克，一則因其為血分藥入心經(jīng)，以充實(shí)心主血脈之功，二則調(diào)補(bǔ)心之陰陽。這也符合景岳“善補(bǔ)陽者陰中求陽”之訓(xùn)。大量生地與麻仁、麥冬、阿膠配合以補(bǔ)心血、養(yǎng)心陰，以堅(jiān)實(shí)其體；桂枝輔以人參、生姜、大棗、炙甘草甘溫益氣，化生氣血，以揚(yáng)其用，復(fù)脈之本。氣血運(yùn)行復(fù)常，心悸、怔忡脈結(jié)代諸象可緩解。

②方中配以少量黃酒，以促進(jìn)血脈運(yùn)行。

4.臨床上心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩亦屬心悸，怔忡的范疇，還要結(jié)合其它的臨床表現(xiàn)辨其寒熱。一般所見寒者脈遲，熱者脈數(shù)。寒者何以致數(shù)呢？因血寒脈絡(luò)閉阻，心氣欲沖其閉阻，必然加快，治用附子湯之類，以助心陽散寒通閉，若無寒象而為熱者，治用生脈散、三才湯之類。

心動(dòng)過緩則屬心陽不足，血運(yùn)無力所致。宋老臨床每用桂枝湯加減治療，多加益氣溫陽的參、芪、術(shù)之類。宋老認(rèn)為桂枝湯有調(diào)和陰陽的作用。在心主血脈的問題上，桂枝能促使血脈運(yùn)行，能溫陽；芍藥能促進(jìn)靜脈血運(yùn)，能益陰。

故凡陰陽失調(diào)，心律不齊時(shí)，心動(dòng)過速時(shí)為亢陽有余，重用芍藥；心動(dòng)過緩，陽虛不足時(shí)，重用桂枝，臨床觀察，確能見效。

例一：

楊xx 女 51歲 干部 76年4月初診患者自覺心慌氣短、胸悶氣促，心前區(qū)痛，每以夜晚較甚，或因過勞即作，平時(shí)易感冒，惡風(fēng)寒，稍勞即汗出而喘息。當(dāng)時(shí)又心緒不好，氣短息促，胸悶明顯，有時(shí)咳嗽，頭暈、頭昏，BP160/100mmng，心電圖無明顯異常，xx醫(yī)院考慮為冠心病心絞痛，曾經(jīng)以硝酸甘油治療緩解。

舌苔根部淡黃略膩，質(zhì)有齒痕，脈軟弱無力，宋老以肺心痛給以茯苓杏仁甘草湯加黃芪、黨參、白術(shù)、清夏、生姜、大棗、五味子、花粉等藥治療后、癥情明顯改善。

例二：

巴x男 54歲 蒙族干部 74年3月初診。冠心病心絞痛發(fā)作頻繁，胸悶氣短，呃逆腹脹，痛時(shí)嘔惡較劇，口苦，病人主要以憋氣、腹脹、嘔惡為苦，大便少而不爽，舌苔薄黃根膩，脈滑略數(shù)。內(nèi)蒙xxxx醫(yī)院和北京xx醫(yī)院確診。

宋老據(jù)其癥狀、舌苔、脈象，體質(zhì)豐胖的特點(diǎn)，以胃心痛論治，用橘枳姜和半夏瀉心湯治療6個(gè)月后，癥情平穩(wěn)，心電圖也有明顯改善，于75年3月回內(nèi)蒙工作，80年4月再次來北京查，情況良好。

例三：

方xx男 68歲 78年10月27日初診?；颊呤鲎?4年胃次全切術(shù)后，發(fā)現(xiàn)心率慢，西醫(yī)診為竇性心動(dòng)過緩，今年開始用阿托品口服治療，每次0.3克，每日4次，效不明顯?，F(xiàn)心率每分40～50次，律齊，伴疲乏納少，失眠。脈弦滑，苔白膩。

辨證屬脾胃氣虛，心陽不振，投桂枝湯合四君子湯：黨參10克、茯苓12克、白術(shù)10克、桂枝6克、白芍9克、炙草9克、生姜6克、大棗5枚。上方桂枝曾用到12克，又加用生黃芪、川芎、芍藥進(jìn)行調(diào)整。第三次來診時(shí)（11月3日）心率已增至每分60次，最低每分58次，又鞏固治療，共來六次，心率保持在每分58次以上，至今病情穩(wěn)定。

例四： 

XX王患者心動(dòng)過緩，每分鐘30～40次，律齊、心電圖診為心動(dòng)過緩。其特征是饑而能食，惟食后心率更慢，脈沉細(xì)，右關(guān)脈尤顯無力。宋老診脾虛，氣血生化無源，與術(shù)附湯：附片6-9克，白術(shù)24-30克，服藥不到半月，諸癥減輕，心率增至60次／每分，連服月余，諸癥告愈。房顫，亦為臨床常見之候，往往不易根治，體會(huì)其所以頑固之因，或由肝氣橫逆，移熱于心，或由脾氣虧虛，神不守舍，前者用桂枝枳實(shí)生姜湯，方中桂枝平肝之逆氣，枳實(shí)清肝之熱結(jié)，生姜條達(dá)肝氣，用之多效，后者與一味白術(shù)湯益氣健脾，用之亦佳。

例五：孟xx男54歲房顫三年，迭服中西藥品，迄未痊可，心搖搖如懸旌，面色蒼黃，其脈弦數(shù)時(shí)結(jié)，舌質(zhì)暗苔黃膩，診為肝移熱于心，與桂枝生姜枳實(shí)湯，三服之后，房顫漸平，脈仍弦而數(shù)去，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅活，苔仍薄白，原方服二十四付癥平，追訪三年未見復(fù)發(fā)。

例六：李xx男42歲西醫(yī)診為房顫,證見心慌，如有人將捕之狀，腹?jié)M，大便溏薄，脈大而疾，舌質(zhì)淡，苔有剝脫，質(zhì)胖大有齒痕。脾虛之候，與一味白術(shù)湯:白術(shù)30克，三服后癥稍減，大便已不溏，加白術(shù)為60克，連服三十余付而癥己。宋老治療冠心病，心絞痛經(jīng)驗(yàn)豐富，限于筆者水平有限，僅總括一、二，望予以批評(píng)斧正。

(收稿日期:1994-02-28)