牛淑平

   李東垣“清暑益氣湯”是明代名醫(yī)汪機(jī)喜用的一個(gè)名方，從其對(duì)此方的臨床運(yùn)用就可看出其在治學(xué)上所調(diào)強(qiáng)的：“學(xué)貴疏通，不可執(zhí)泥”精神。這里舉《石山醫(yī)案》中的有關(guān)“清暑益氣湯”運(yùn)用病案分析總結(jié)如下：

一、治疫：

   [例一]：一人年弱冠時(shí)，房勞后忽灑灑惡寒，自汗發(fā)熱，頭背胃脘皆痛，唇赤、舌強(qiáng)、嘔吐，眼胞青色。醫(yī)投補(bǔ)中益氣，午后譫語(yǔ)，惡熱，小便長(zhǎng)。初日脈皆細(xì)弱而數(shù)，次日脈則浮弦而數(shù)，醫(yī)以手按臍下痛。議欲下之，遣書(shū)來(lái)問(wèn)。

   予曰：疫也。疫兼兩感，內(nèi)傷重，外感輕耳。臍下痛者，腎水虧也。若用利藥，是殺之也。古人云疫有補(bǔ)、有降、有散，茲宜合補(bǔ)降二法以治。別清暑益氣湯，除蒼術(shù)、澤瀉、五味，加生地、黃芩、石膏，服十余帖而安。

   按：汪機(jī)《石山醫(yī)案》中有專門(mén)的“疫”病一門(mén)，古文獻(xiàn)中應(yīng)指流行性傳染性疾病?！端貑?wèn)-刺法論》“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！爆F(xiàn)在人們把“溫疫”學(xué)的建立歸功于晚汪機(jī)之后的吳又可，值得討論。本病例是由于過(guò)度房勞后腎水虧損，又感疫癘之邪，氣陰兩虧。故用清暑益湯加減：因腎水已虧，故除去利水濕的蒼術(shù)、澤瀉、五味子。加生地清熱滋陰；加黃芩、石膏清熱之品以治發(fā)熱頭痛之癥狀。

二、治瘧

   [例二]：一婦形色脆白，年五十余，憂勞，六月背瘡。艾灸百余壯，瘡散病瘧。身熱，自汗，口渴，頭暈，嘔吐，泄瀉，不進(jìn)飲食，寒少熱多。自用清暑益氣湯，病甚。予診左脈浮微，似有似無(wú)，右脈浮小，按之不足。

   曰：病雖屬瘧，當(dāng)作虛治。依方而用清暑益氣，固與病宜，但邪重劑輕，病不去耳。令以參、術(shù)加作五錢(qián)，芪三錢(qián)，茯苓一錢(qián)，陳皮七分，甘草五分，煎服病退。

按：患者六月暑濕郁毒發(fā)瘡，灸治瘡散，但百壯的療程已使患者邪去而正氣難復(fù)，因體虛而瘧作。先自行用清暑益氣湯，病未減輕反重。診脈見(jiàn)浮微小，皆為氣陰不足之證，故汪機(jī)認(rèn)為是“邪重劑輕”，故加大了參、芪等藥的用量，藥到病除。

   [例三]一人年近三十，形瘦淡紫，八月間病瘧。予診之，左脈頗和而駛，右脈弱而無(wú)力。令用清暑益氣湯加減。服之覺(jué)胸膈痞悶，遂畏人參，更醫(yī)作瘧治。而瘧或進(jìn)或退，服截藥病稍增。延至十月，復(fù)邀予診。脈皆浮小而濡帶數(shù)，右則尤近不足。

曰：正氣久虛，邪留不出，瘧尚不止也。宜用十全大補(bǔ)湯減桂，加芩倍參，服之漸愈。

按：體質(zhì)形瘦素虛，邪重劑輕，本應(yīng)加重參芪等藥用量，患者反畏人參，結(jié)果正氣久虛，邪留不出。故扶正為急，以十全大補(bǔ)而愈。

三．治暑

   [例四]：一人年三十，六月因勞取涼，夢(mèng)遺，遂覺(jué)惡寒，連日慘慘而不爽，三日后頭痛躁悶。家人診之，驚曰脈絕矣。議作陰癥，欲進(jìn)附子湯。未決，邀予往治。

曰：陰癥無(wú)頭痛。今病如是，恐風(fēng)暑乘虛人于陰分，故脈伏耳，非脈絕也。若進(jìn)附子湯，是以火濟(jì)火，安能復(fù)生?姑待以觀其變，然后議藥。次日，未末申初果病。寒少熱多，頭痛躁渴，痞悶嘔食，自汗，大便或?yàn)a或結(jié)，脈皆濡小而駛，脾部兼弦。此非尋常驅(qū)瘧燥烈劫劑所能治。遂用清暑益氣湯減蒼術(shù)、升麻，加柴胡、知母、厚樸、川芎，以人參加作二錢(qián)，黃芪錢(qián)半，白術(shù)、當(dāng)歸各一錢(qián)，煎服二十余帖而愈。

按：六月貪涼，寒逼熱郁不發(fā)，而見(jiàn)陽(yáng)癥似陰，真熱假寒癥。汪機(jī)不為假象所迷，辨證入扣，以清暑益氣湯加減：加重參、芪、術(shù)、歸等補(bǔ)氣陰之品用量，減蒼術(shù)、升麻燥烈，加柴胡、知母、厚樸、川芎清熱透達(dá)，調(diào)服二十余貼而愈。

四．治秋燥

   [例五]：歙縣呈坎羅斯聰之弟斯俊，形實(shí)而黑，病咳，痰少聲嘶，間或咯血。居士診之，右脈大無(wú)倫，時(shí)復(fù)促而中止，左脈比右略小而軟，亦時(shí)中止。曰：此肺、脾、腎三經(jīng)之病也。蓋秋陽(yáng)燥烈，熱則傷肺，加之以勞倦傷脾，脾為肺母，母病而子失其所養(yǎng)。女色傷腎，腎為肺子，子傷必盜母氣以自奉，而肺愈虛矣。法當(dāng)從清暑益氣湯例而增減之。以人參二錢(qián)或三錢(qián)，白術(shù)、白芍、麥門(mén)冬、茯苓各一錢(qián)，生地、歸身各八分，黃柏、知母、陳皮、神曲各七分，少加甘草五分，煎服。

或曰：《明醫(yī)雜著》云凡病喘嗽咳血，肺受火邪，誤用參、芪，多致不救，謂何?曰：醫(yī)者意也。徒泥陳言而不知變，烏足以言醫(yī)?人參雖溫，雜于酸苦甘寒群隊(duì)藥中，奪于眾勢(shì)，非惟不能為害，而反為人用矣。孟子曰一薛居州，獨(dú)如宋王何?此之謂歟?；颊呗勚苍唬悍峭ㄈ逭?，論不及此。銳意煎服，月余而安。

    按：這是一例秋燥傷肺見(jiàn)咳、痰少聲嘶、間或咯血患者，由于秋日燥金主令，肺屬燥金，故燥氣內(nèi)應(yīng)于肺，燥邪為病的特點(diǎn)是“燥勝則干”，即秋燥病本身就有明顯的津液干燥癥狀，且極易化熱傳里，加之素為傷倦傷脾、房勞傷腎之體質(zhì)，所以清熱益氣生津?yàn)樽罴阎委煼桨?，汪機(jī)以清暑益氣湯加減：去黃芪加白芍以斂陰；去澤瀉用茯苓以加強(qiáng)補(bǔ)脾之功；去青皮用陳皮加強(qiáng)理脾，并緩峻烈破氣之性；去蒼術(shù)、升麻、葛根燥性走竄之品，加生地以清熱養(yǎng)陰潤(rùn)燥；同時(shí)加重原方的參、術(shù)、麥門(mén)冬、當(dāng)歸諸藥的用量，用藥絲絲入扣。

五．治勞倦內(nèi)傷

   [例六]：郡侯張歉齋公，年逾五十，過(guò)勞怠倦，煩悶，惡食不爽。居士診之，脈浮小濡緩。曰：此合東垣勞倦傷脾之論也。冬春宜仿補(bǔ)中益氣湯例，夏秋宜仿清暑益氣湯例，依法守方，服之良愈。又常慮子遲，居士復(fù)為診之，曰：浮沉各得其位，大小不逾其矩，后當(dāng)有子，果如所言。

按：勞倦傷脾，重在護(hù)脾。冬春以補(bǔ)中益氣調(diào)養(yǎng)，夏秋以清暑益氣調(diào)養(yǎng)。

六．治縱欲

   [例七]：福州李俊，年三十余。忽病渴熱昏悶，面赤倦怠。居士診之，脈皆浮緩而弱，兩尺尤甚，曰：此得之色欲，藥宜溫?zé)?。其弟曰：先生之言誠(chéng)是也，但病熱如此，復(fù)加熱藥，惑矣。居士（注：即汪機(jī)）曰：經(jīng)云寒極生熱。此癥是也。腎虛寒者，本病也；熱甚者，虛象也。譬之雷火，雨驟而火愈熾，日出火斯滅矣。遂以附子理中湯煎熱冷服，三帖熱渴減半，再服清暑益氣湯，十余帖而安。

按：縱欲傷腎，本虛標(biāo)實(shí)，陰證似陽(yáng)，先以附子理中湯治本，再以清暑益氣湯標(biāo)本兼顧。

   [例八]：汪世昌，形肥色紫，年逾三十。秋間病惡寒發(fā)熱，頭痛，自汗，惡心，咯痰，惡食，醫(yī)以瘧治。居士診之，脈浮濡而緩，右寸略弦，曰：非瘧也，此必過(guò)勞傷酒所致。飲以清暑益氣湯，四五服而愈。

按：癥似瘧，但汪機(jī)精于脈診，并結(jié)合望診，診為過(guò)勞傷酒，過(guò)勞傷脾，縱酒濕熱。以清暑益氣湯，藥到病除。

總結(jié)：

   1．重參芪：據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，在汪機(jī)的近200例醫(yī)案中，運(yùn)用參芪的占60%以上，李東垣的清暑益氣湯以人參、黃芪為主藥，汪機(jī)認(rèn)為：“人參黃芪補(bǔ)氣，亦補(bǔ)營(yíng)之氣，補(bǔ)營(yíng)之氣即補(bǔ)營(yíng)也，補(bǔ)營(yíng)即補(bǔ)陰也，可見(jiàn)人身之虛皆陰虛也。經(jīng)曰'陰不足者，補(bǔ)之以味’，參芪味甘，甘能生血，非補(bǔ)陰而何?又曰'陽(yáng)不足者，溫之以氣’，參芪氣溫，又能補(bǔ)陽(yáng)，故仲景曰氣虛血弱，以人參補(bǔ)之，可見(jiàn)參芪不惟補(bǔ)陽(yáng)，而亦補(bǔ)陰。東垣曰血脫益氣，仲景曰陽(yáng)生陰長(zhǎng)，義本諸此。世謂參芪補(bǔ)陽(yáng)不補(bǔ)陰，特未之考耳。”因?yàn)橥魴C(jī)善用參芪，現(xiàn)在人們多將汪機(jī)歸屬于“溫補(bǔ)派”，從汪機(jī)對(duì)李氏“清暑益氣湯”的臨應(yīng)運(yùn)用，可深刻認(rèn)識(shí)“溫補(bǔ)派”治療暑熱患者的方法理論。

   2．重脾胃：統(tǒng)計(jì)記載汪氏運(yùn)用參芪的125例中，從脾(胃)肺論治者109例占87．2％。清暑益氣湯中參、芪、術(shù)、陳皮、神曲等皆為健脾補(bǔ)中和胃之品。經(jīng)曰脾胃者，水谷之海。但脾胃受傷不一，經(jīng)曰飲食傷脾，又曰勞倦傷脾，又曰憂思傷脾。與夫房勞、大怒、大驚，莫不皆傷脾與胃也。是以諸病亦多生于脾胃，此東垣所以拳拳于脾胃也。汪機(jī)強(qiáng)調(diào)：“脾胃有傷，非藉甘溫之劑，烏能補(bǔ)哉?經(jīng)曰脾胃喜溫而惡寒，參、芪味甘性溫，宜其為補(bǔ)脾胃之圣藥也。脾胃無(wú)傷，則水谷可入，而營(yíng)衛(wèi)有所資，元?dú)庥兴?，病亦不生，邪亦可除矣。故諸病兼有嘔吐泄瀉、痞滿食少、怠倦嗜臥、口淡無(wú)味、自汗體重、精神不足、懶于言語(yǔ)、惡風(fēng)惡寒等證，皆脾胃有傷之所生也?！币簿褪钦f(shuō)，汪機(jī)認(rèn)為虛人大多責(zé)于脾胃，因?yàn)槠⑽附?，則營(yíng)衛(wèi)有所資，元?dú)庥兴?，病則不能生。從上述病例可見(jiàn)，無(wú)論是女色傷腎、秋燥傷肺、還是勞倦傷脾；無(wú)論是外感，還是內(nèi)傷，汪機(jī)皆能統(tǒng)一于脾胃論治中，而藥到病除。

   3．善變通：清暑益氣是對(duì)暑病耗傷津氣的治法?，F(xiàn)在一般多認(rèn)為：病者高熱不退，口渴、煩躁汗多、神疲少氣、苔黃白而干、脈虛數(shù)無(wú)力等暑熱耗氣傷津者，多用《溫?zé)峤?jīng)緯》清暑益氣湯（王氏清暑益氣湯：西洋參一錢(qián)五分。西瓜翠衣一兩，蓮梗五錢(qián)，黃連一錢(qián)，石斛三錢(qián)，麥門(mén)冬三錢(qián)，竹葉、知母，甘草各二錢(qián)，粳米五錢(qián)。）若虛人挾濕而病暑者，或平素氣虛，感受暑濕，脾濕不化，身熱頭痛，口渴自汗，四肢困倦，不思飲食，胸滿身重，大便溏泄，小便短赤，苔膩脈虛者。則以《脾胃論》清暑益氣湯為宜：黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、神曲、澤瀉各五分，蒼術(shù)、升麻各一錢(qián)，，麥門(mén)冬、當(dāng)歸、炙甘草各三分，黃柏二至三分，葛根二分，青皮二分五厘，五味子九枚。

   汪機(jī)運(yùn)用李東垣的清暑益氣湯，善靈活變通，不僅體現(xiàn)在用此方治暑瘟以外的疫、瘧、秋燥，以及內(nèi)傷雜病，更體現(xiàn)在靈活變通的加減中，或作為治病主方，或作為兼治調(diào)理方。汪機(jī)指出：“又謂參、芪性溫，只恐積溫成熱；又謂參、芪補(bǔ)氣，尤恐氣旺血衰。殊不知有是病用是藥，有病則病氣當(dāng)之，何至于積溫成熱、氣旺血傷乎?且參、芪性雖溫，而用芩、連以監(jiān)之，則溫亦從而輕減矣。功雖補(bǔ)氣，而用枳、樸以制之，則補(bǔ)性亦從而降殺矣。虛其滯悶也，佐之以辛散；慮其助氣也，輔之以消導(dǎo)，則參、芪亦莫能縱恣而逞其惡矣。”但汪機(jī)強(qiáng)調(diào)：“須以參、芪為主，其他諸證，可隨證加入佐使，以兼治之。但佐使分兩不可過(guò)多于主藥耳?！?/div>