導(dǎo)讀：李杲在《脾胃論》的“濕熱成痿，肺金受邪論”一章中，論述了脾胃濕熱導(dǎo)致的痿病及其與肺及肝腎的關(guān)系。并提出了清燥湯為治療方劑，名為清燥，實(shí)為先清濕熱以清化燥的根源。對(duì)濕熱致痿的機(jī)理和治法做出了精辟的論述，很好的發(fā)揮了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的思想。

痿病是肌肉萎縮、四肢不能隨意運(yùn)動(dòng)的疾病。導(dǎo)致痿病的病因病機(jī)很多，濕熱痿即是其中一種。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛張，緛短為拘，弛張為廢?！弊钤缣岢隽藵駸嶂吗舻挠^點(diǎn)。

1.濕熱致痿的病因病機(jī)

一提到痿，我們更多的是想到虛。濕熱之實(shí)邪又是如何導(dǎo)致導(dǎo)致痿病的？這體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑傳變，虛實(shí)轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。脾胃濕熱本身不會(huì)導(dǎo)致痿病，它是有一個(gè)傳變的過(guò)程的。當(dāng)濕邪為患的時(shí)候，特別是一年的六七月份，正是脾土所主的時(shí)令大行，濕邪困阻中焦氣機(jī)，脾之清陽(yáng)被郁，導(dǎo)致濕化熱彌漫中焦。李杲將這個(gè)濕郁化熱解釋為“子令母實(shí)”，即脾濕太盛，導(dǎo)致心火的亢旺。脾濕與心火的交織醞釀為中焦?jié)駸岬膹浡?，使得大腸的傳導(dǎo)功能失司，進(jìn)而影響到燥金肺臟（肺與大腸相表里）。濕熱壅肺，就導(dǎo)致了肺失清肅。

由于肺朝百脈，主治節(jié)，從中焦脾胃化生而來(lái)的氣血津液都輸布到肺，所以氣血津液的布散都從肺開始?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上輸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”?！笆硽馊胛?，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟。”可見(jiàn)，若肺失肅降后，脾所運(yùn)化的精微津液無(wú)法正常敷布到全身周身皮毛乃至五臟六腑皆失濡養(yǎng)，即《素問(wèn)·痿論》所說(shuō)的“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。

因?yàn)榉蔚姆蟛甲饔?，決定了肺在痿病的發(fā)病中扮演了關(guān)鍵角色。朱丹溪認(rèn)為“諸痿起于肺熱，傳入五臟，散為諸癥”。肺金受熱邪之灼而失于敷布，則下焦寒水無(wú)生化之源，源絕則腎虧，金水不能相生，因而骨髓虧虛，出現(xiàn)腰以下痿軟癱瘓不能動(dòng)，行走不正的痿病。同時(shí)腎水的不足，又導(dǎo)致火寡于畏而侮所勝，則肺熱更甚。金失所養(yǎng)，則木寡于畏而侮所不勝，脾也受肝木的克伐而更加虛弱，氣血愈加乏源了。如此一來(lái)，五臟皆受牽動(dòng)，表現(xiàn)出“痿躄喘促、胸滿食少、面色白而毛敗、頭眩體重、身痛肢倦、口渴便秘”的復(fù)雜癥狀。發(fā)病從脾胃到肺，傷及肝腎，波及心火；從濕到燥，從實(shí)到虛，這就是濕熱成痿肺金受邪的病因病機(jī)。

2.濕熱致痿的治療

李杲對(duì)于濕熱痿，用“清燥湯”治療。名為清燥，其實(shí)主要是先治中焦?jié)駸幔韵凉駸峄锏母?，則肺、腎氣血津液不足的情況就能緩解了。清燥湯的藥物組成為補(bǔ)中益氣湯加黃連、黃芩、澤瀉、豬苓、茯苓、蒼術(shù)、麥冬、五味子、生地黃。對(duì)此方的分析如下：

2.1治痿獨(dú)取陽(yáng)明

對(duì)于痿病，黃帝內(nèi)經(jīng)提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治法。濕熱痿的治療更應(yīng)該從陽(yáng)明入手。至于獨(dú)取陽(yáng)明的依據(jù)，內(nèi)經(jīng)主要從兩方面解釋。一是陽(yáng)明為氣血之海，全身筋脈均賴其所化之營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的濡養(yǎng)，所以“陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋”。二是陽(yáng)明經(jīng)與沖脈和督脈帶脈相連，而沖脈為經(jīng)脈之海，督帶二脈又約束著各條經(jīng)脈，因而陽(yáng)明經(jīng)的充盛關(guān)系到全身的氣血盛衰；而我還認(rèn)為，從臟腑與五行的角度講，所謂的獨(dú)取陽(yáng)明，不應(yīng)僅限于陽(yáng)明胃，也包含了太陰脾。當(dāng)補(bǔ)脾胃而使之充盛，就能達(dá)到培土生金，肺氣充盛的目的。如此一來(lái)，從中焦所出的氣血津液，就能正常的經(jīng)由肺而敷布到全身，這也是獨(dú)取陽(yáng)明而治痿的原因之一。

清燥湯“獨(dú)取陽(yáng)明”之法，可用甘溫益氣、升陽(yáng)除濕、甘寒瀉火三法來(lái)概括。李杲的《內(nèi)外傷辨惑·飲食勞倦論》云：“內(nèi)傷不足之病…補(bǔ)其中，生其陽(yáng)，甘寒以泄其火則愈”清燥湯中，黃連和黃柏清中焦?jié)駸?；茯苓、澤瀉、豬苓滲濕；蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕；黃芪、人參和炙甘草補(bǔ)中益氣以御外濕。特別是黃芪，補(bǔ)脾而宜肺氣，是李杲最常使用的培土生金、脾肺兼治的藥物；同時(shí)，又用生麻、柴胡以生清陽(yáng)，清陽(yáng)得以生發(fā)，則濕邪不能郁閉氣機(jī)而化熱。以上藥物既清中焦?jié)駸?，又含有補(bǔ)中益氣湯的結(jié)構(gòu)，使脾胃強(qiáng)而斷絕了濕熱化生之源，具有攻補(bǔ)兼施，升清降濁的特點(diǎn)。特別是他的益氣升陽(yáng)的治法，是非常值得我們學(xué)習(xí)的。

2.2治本也要治標(biāo)

但需要注意的是，所謂的“獨(dú)取陽(yáng)明'，并不是說(shuō)只治療陽(yáng)明經(jīng)或中焦脾胃的意思，而是強(qiáng)調(diào)以陽(yáng)明為著眼點(diǎn)，兼治它處，如同《素問(wèn)·痿論》云：“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，合其順逆?！睗駸狃舻陌l(fā)病雖根源于脾胃，但又與肺和肝腎相關(guān)。當(dāng)熱邪已經(jīng)灼傷肺陰，下焦肝腎也因此而氣血津液匱乏時(shí)，因?yàn)椤斑h(yuǎn)水解不了近渴”，僅清中焦?jié)駸?、?shí)陽(yáng)明中土，或企圖間接的培土生金是不夠全面的，還是要標(biāo)本兼顧才行。因而此方又用人參、麥冬、五味子養(yǎng)肺陰，當(dāng)歸、生地益血，滋水源以保肝腎，使?jié)駸岢幯⒔蛞阂嗄芩倬?。如此一?lái)肺主治節(jié)的功能才能恢復(fù)，氣血津液得以輸布，肝腎得養(yǎng)，筋骨得潤(rùn)。

總體來(lái)看，清燥湯既有升麻、柴胡以生清，又有澤瀉、豬苓、茯苓降濁。含二妙散（黃柏、蒼術(shù)），是治痿證的要藥。有生脈散（人參、五味子、麥冬），是保肺生津的妙方，特別是含有補(bǔ)中益氣湯的構(gòu)架，很能體現(xiàn)李杲這一補(bǔ)土派的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。喻嘉言贊此方曰：“燥與濕相反者也，方名清燥，而以祛濕為首務(wù)，非東垣具過(guò)人之識(shí)不及此矣”（《醫(yī)方集解》）。

結(jié)語(yǔ)

對(duì)于濕熱成痿的治療，體現(xiàn)出李杲多臟腑、多層次分析發(fā)病機(jī)理的嚴(yán)謹(jǐn)思想。正如他在脾胃盛衰論中所說(shuō)的：“發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”。我們臨床治療中應(yīng)該全面考慮到心、肝、肺、腎的有余與不足及其相互關(guān)系，或補(bǔ)或泄，但一定要抓住脾胃這個(gè)重點(diǎn)，靈活的運(yùn)用甘溫益氣、升陽(yáng)除濕、甘寒瀉火的治法。倘若見(jiàn)到下肢痿軟而僅補(bǔ)肝腎，見(jiàn)到肺燥卻將脾胃濕邪置之一邊，徒用養(yǎng)陰潤(rùn)肺之藥，那就有失中醫(yī)辨證論治的思想了。

在各大應(yīng)用商店搜索“中醫(yī)智庫(kù)”即可下載。

查找微信公眾號(hào)“zk120”關(guān)注我們。