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根據(jù) WHO 新公布的 2020 年全球結(jié)核病報(bào)告，2019 年全球 14 歲以下新發(fā)結(jié)核病患者約 119 萬(wàn)例，較 2019 年增長(zhǎng) 7 萬(wàn)例，占全年齡段新發(fā)患者例數(shù)的 11.9%。 我國(guó)居全球新發(fā)結(jié)核患者數(shù)國(guó)家排名第三位，是結(jié)核病的高流行區(qū)。兒童結(jié)核分枝桿菌感染易進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病，甚至是全身播散性結(jié)核病，預(yù)后不佳。因此，兒童結(jié)核病的早期診斷極其重要。 結(jié)核病患兒痰標(biāo)本細(xì)菌載量較低，標(biāo)本采集困難，病原學(xué)陽(yáng)性檢出率低等，導(dǎo)致兒童結(jié)核病診斷非常困難。目前臨床中常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要包括病原學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查和分子生物學(xué)檢查。《WS 288-2017 肺結(jié)核診斷》規(guī)定，病原學(xué)確診肺結(jié)核需至少 2 份標(biāo)本（涂片、組織學(xué)或培養(yǎng)）陽(yáng)性，兒童結(jié)核病診斷應(yīng)重視胃液病原學(xué)檢查。WHO 推薦 2 份病原學(xué)標(biāo)本應(yīng)在就診的同一天留取?？蓹z測(cè)多種標(biāo)本，如胃吸出物、鼻咽吸出物、痰液、支氣管肺泡灌洗液，以及淋巴結(jié)吸出物、活組織檢查標(biāo)本、腦脊液和尿液等。臨床價(jià)值：確診涂陽(yáng)結(jié)核病及開放性結(jié)核；肺結(jié)核治療評(píng)估的主要依據(jù)之一。優(yōu)點(diǎn)：適用于多種標(biāo)本，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：① 不能區(qū)別結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分支桿菌；② 不能區(qū)別死菌和活菌；③ 結(jié)核桿菌暴露于異煙肼時(shí)，某些條件會(huì)失去抗酸性，出現(xiàn)假陰性；④ 檢測(cè)靈敏度較低（104~105 個(gè)細(xì)菌/毫升）。臨床價(jià)值：是目前診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)；用于耐多藥結(jié)核療效判定。優(yōu)點(diǎn)：① 可留取多種標(biāo)本，糞便、呼吸道標(biāo)本、胃液等；② 敏感度和特異度均較涂片法高；③ 分離出具有活力的純培養(yǎng)物，為進(jìn)一步藥敏試驗(yàn)提供基礎(chǔ)。缺點(diǎn)：① 需時(shí)長(zhǎng)，根據(jù)接種量的大小，一般 4~8 周才能得到肉眼可見菌落；② 結(jié)果受標(biāo)本保存運(yùn)送時(shí)間、培養(yǎng)基成分和質(zhì)量、前處理方法等影響；③ 操作復(fù)雜，需經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室要求也是較高。④ 成本高，是直接涂片法的 7~8 倍。2011 年 WHO 正式公告：由于目前的商業(yè)血清學(xué)試劑在結(jié)核檢測(cè)中存在較大差異，且檢測(cè)結(jié)果存在很高比例的假陽(yáng)性和假陰性，因此不建議使用血清學(xué)方法作為結(jié)核桿菌的診斷實(shí)驗(yàn)。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需活細(xì)胞培養(yǎng)和特殊儀器設(shè)備；操作簡(jiǎn)便；結(jié)果顯示快速。缺點(diǎn)：在結(jié)核檢測(cè)中存在較大差異，且檢測(cè)結(jié)果存在很高比例的假陽(yáng)性和假陰性。2. 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) (TST)TST 試驗(yàn)是檢測(cè)機(jī)體對(duì)結(jié)核免疫反應(yīng)的經(jīng)典方法，是我國(guó)診斷結(jié)核分枝桿菌感染的主流免疫學(xué)方法。結(jié)果判定：① 硬結(jié)平均直徑 < 5 mm 或無(wú)反應(yīng)者為陰性；② 硬結(jié)平均直徑 ≥ 5 mm 為陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑 ≥ 5 mm 且 < 10 mm 為一般陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑 ≥ 10 mm 且 < 15 mm 為中度陽(yáng)性。硬結(jié)平均直徑 ≥ 15 mm 或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。臨床意義：免疫力低下、免疫抑制或重度營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)假陰性；免疫力正常的陰性有一定意義；強(qiáng)陽(yáng)性提示可能結(jié)核菌感染或活動(dòng)性結(jié)核。優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，可以用于流行病學(xué)大規(guī)模篩查和普查。3. γ-干擾素釋放試驗(yàn)：包括結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）和 (QFT-GIT)，但臨床常用 T-SPOT。臨床意義：陽(yáng)性：活動(dòng)性結(jié)核?。粷摲越Y(jié)核感染；陳舊性結(jié)核感染；幾種非結(jié)核分支桿菌感染引起的交叉反應(yīng)。陰性：目前未感染結(jié)核分支桿菌；機(jī)體沒(méi)有結(jié)核特異抗原致敏的 T 淋巴細(xì)胞。優(yōu)點(diǎn)：① 特異性高：只針對(duì)結(jié)核分支桿菌復(fù)合群敏感，與絕大多數(shù)環(huán)境分支桿菌和卡介苗無(wú)交叉反應(yīng)，因此，有助于鑒別卡介苗接種反應(yīng)。② 靈敏度高：基本不受免疫力低下/受抑制的影響，在肺外結(jié)核患者中有很高的檢出率。③ 檢測(cè)樣本多樣，如支氣管肺泡灌洗液、腦脊液、血液等。④ 出結(jié)果快。缺點(diǎn)：不適合用于結(jié)核病患者治療的療效監(jiān)測(cè)；不能區(qū)分活動(dòng)性感染和潛伏感染；不能區(qū)分某些非結(jié)核分支桿菌；檢測(cè)費(fèi)用高。隨著分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的飛速發(fā)展，新型結(jié)核病診斷方法不斷涌現(xiàn)，我國(guó)新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS 288 2017 肺結(jié)核診斷》也將分子生物學(xué)檢測(cè)納入到結(jié)核病的確診標(biāo)準(zhǔn)中。1. Gene xpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱 「Gene xpert」)：GeneXpert 是以結(jié)核分枝桿菌的 RNA 聚合酶活性位點(diǎn)編碼區(qū)為靶標(biāo)，采用半巢式實(shí)時(shí)半定量 PCR 進(jìn)行病原體檢測(cè)的方法。《兒童結(jié)核病管理指南 (第 2 版)》中對(duì) Gene xpert 的臨床應(yīng)用給出了較為明確的建議：對(duì)于臨床疑似肺結(jié)核患兒、耐多藥肺結(jié)核患兒，Gene xpert 可先于抗酸染色或細(xì)菌培養(yǎng)作為初篩方法。病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于疑似肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、肺結(jié)核并發(fā) HIV 感染、肺結(jié)核與其他疾病鑒別診斷，以及復(fù)治肺結(jié)核患兒的診斷具有重要價(jià)值。優(yōu)點(diǎn)：敏感度高，40% 以上；特異度高，約為 93%~100%；可以檢測(cè)多種標(biāo)本，咳出痰、誘導(dǎo)痰或胃液、腦脊液標(biāo)本等；可同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分支桿菌對(duì)利福平的耐藥情況；操作簡(jiǎn)單、生物安全性高；出報(bào)告快。缺點(diǎn)：試劑成本貴，檢測(cè)費(fèi)用高。2. 超敏結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥基因檢測(cè)方法 (GeneXpert MTB/RIF Ultra)2017 年 3 月 24 日第 22 個(gè)世界防治結(jié)核病日，WHO 推薦了新一代 Gene xpert MTB/RIF Uhra 檢測(cè)技術(shù)，對(duì)檢測(cè)結(jié)核分支桿菌量較少的標(biāo)本具有更優(yōu)越的性能，尤其是涂陰標(biāo)本和兒童結(jié)核病標(biāo)本。適用范圍：WHO 推薦適用范圍同 Gene xpert。優(yōu)點(diǎn)：① 敏感度和特異度高，多中心研究結(jié)果顯示 Gene xpert MTB/RIF ultra 對(duì)結(jié)核病患兒支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本檢測(cè)的敏感度和特異度分別為 70% 和 98%，且敏感度高于 Gene Xpert 約 13%；② 可采集多種標(biāo)本，如糞便、鼻咽吸取物和尿液等，標(biāo)本獲取便捷。缺點(diǎn)：試劑成本貴，檢測(cè)費(fèi)用高。3. 環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增法（LAMP）恒溫條件下進(jìn)行 PCR 擴(kuò)增。優(yōu)點(diǎn)：方法靈敏、快捷、特異、簡(jiǎn)捷、所需樣本量少。在診斷疑似肺結(jié)核患者時(shí)，TB-LAMP 技術(shù)可替代或作為痰涂片鏡檢的補(bǔ)充方法，尤其是痰涂片鏡檢陰性時(shí)。缺點(diǎn)：試劑成本貴，檢測(cè)費(fèi)用高。直接對(duì)提取自臨床標(biāo)本的全部微生物核酸進(jìn)行無(wú)差別和無(wú)選擇性的大規(guī)模測(cè)序，再將序列信息與已知微生物數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)分析，從而判斷樣本中微生物的種類和含量。優(yōu)點(diǎn)：① 對(duì)培養(yǎng)困難的病原體 (如結(jié)核分支桿菌) 具有明顯優(yōu)勢(shì)；② 敏感度高：mNGS 在肺結(jié)核 (痰和灌洗液標(biāo)本) 和肺外結(jié)核 (腦脊液和膿液標(biāo)本等) 的診斷中均具有較高的敏感度；③ 明顯提升結(jié)核性腦膜炎患者的病原學(xué)確診率；④ 還可檢測(cè)出結(jié)核感染以外的其他病原的混合感染。1. 結(jié)核感染的實(shí)驗(yàn)室檢查種類多，各有其特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同診斷方法的可及性、特點(diǎn)及價(jià)格等方面進(jìn)行綜合選擇，以有效發(fā)揮其在兒童結(jié)核病診斷的價(jià)值。2. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果還需結(jié)合其他檢測(cè)方法、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢測(cè)，提高靈敏度和特異度，共同作為診斷結(jié)核病的依據(jù)。策劃：春花
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