肺栓塞（PE）是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

臨床上最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型是肺血栓栓塞（PTE），由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，通常所說(shuō)的急性肺栓塞即PTE。

PTE最常來(lái)源于下腔靜脈，其中腘靜脈至髂靜脈最多（50~90%），來(lái)源于上腔靜脈、右心室以及其他路徑的較少。

01

PTE易感因素

• 血栓形成（血液凝滯、血液高凝、血管內(nèi)膜損傷）

• 原發(fā)性因素（遺傳變異、v因子突變、缺乏蛋白c，蛋白s、缺乏抗凝血酶III）

• 繼發(fā)性因素（長(zhǎng)期臥床、重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)操作）

02

病理改變

影響循環(huán)和呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)：急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭。

繼而可嚴(yán)重影響左心室充盈，舒張末容量減小，心排血量和動(dòng)脈壓明顯下降，影響重要臟器血液供應(yīng)，發(fā)生心源性休克導(dǎo)致患者迅速死亡。

呼吸系統(tǒng)：栓塞處肺組織喪失氣體交換功能，無(wú)效腔增加，通氣血流比例失調(diào)。

03

臨床表現(xiàn)

• 呼吸困難：不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯。以憋悶為主訴的呼吸困難需要與勞力性心絞痛相鑒別。
• 胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。
• 暈厥：可為首發(fā)癥狀，是大面積肺栓塞時(shí)心輸出量降低導(dǎo)致腦缺血所致，提示預(yù)后不良，部分患者可猝死。
• 咯血：多于肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常為少量咯血，大咯血少見(jiàn)。
• 休克。
  

體征：體格檢查可見(jiàn)呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降、發(fā)紺、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，心臟查體還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂、收縮期噴射性雜音、三尖瓣返流雜音等。

04

輔助檢查

• 動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>：表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒。
• 心電圖：表現(xiàn)無(wú)特異性。
• 血漿D—二聚體：血栓形成時(shí)，凝血和纖溶系統(tǒng)同時(shí)激活，血漿D—二聚體↑。
  
• 超聲心動(dòng)圖：便于急診快速檢查。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，也可表現(xiàn)出右心負(fù)荷過(guò)重的征象，如右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流等。
• 胸部X線：診斷缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。
• CT肺動(dòng)脈造影：是診斷急性肺栓塞的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83％，特異度為78％～100％，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”。
• 放射性核素肺通氣灌注掃描：診斷急性肺栓塞的敏感度為92％，特異度為87％，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。
• 肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象為肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。
  

急性肺栓塞臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，無(wú)特異性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行確診，下表為Wells肺栓塞評(píng)分表。

原始版本評(píng)分：0~4分可能性小；≥5分為可能

簡(jiǎn)化版本評(píng)分：0~1分可能性??；≥2分為可能

05

評(píng)估危險(xiǎn)程度

必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，才能根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診急性肺栓塞的患者進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分級(jí)，識(shí)別早期死亡高?；颊?/span>。

出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定即為高?；颊?/span>，立即進(jìn)入緊急診斷流程，一旦確診，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療。

不伴發(fā)休克的患者需進(jìn)行有效臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)表，以區(qū)分中危和低?；颊撸?jiàn)下表。

對(duì)中危患者，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，必要時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療；右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。

原始版本評(píng)分中，總分≤65分為I級(jí)；66~85分為II級(jí)；86~105分為III級(jí)；106~125分為IV級(jí)；＞125分為V級(jí)

圖片來(lái)源 | ESC急性肺栓塞診斷與治療指南（2014）

06

治療

肺栓塞的預(yù)后跟栓塞部位，栓子大小，治療方法有關(guān)。如果不進(jìn)行治療，肺栓塞患者的總體死亡率可高達(dá)30%，而接受治療的患者的總體死亡率為2%-11%，一旦確診為PTE，應(yīng)盡早展開(kāi)治療。

循環(huán)和呼吸支持

急性右心衰竭導(dǎo)致的心輸出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因，急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治療極其重要。

對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊(500 ml)有助于增加心輸出量，在藥物、外科或介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。

急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥，低氧血癥通常在吸氧后好轉(zhuǎn)。機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量(約6mL/kg)以保持吸氣末平臺(tái)壓<30cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，盡量減少不良血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

抗凝治療

給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。對(duì)于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸道外抗凝劑。

常用的抗凝藥物有低分子肝素、普通肝素等。低分子量肝素發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。

此外，應(yīng)盡早口服抗凝藥，維生素K拮抗劑(VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素等，其中國(guó)內(nèi)最常用的是華法林。

溶栓治療

溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。急性肺栓塞發(fā)病48 h內(nèi)開(kāi)始行溶栓治療，療效最好。

對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有效，因?yàn)榇藭r(shí)仍有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)較輕。

目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，無(wú)需負(fù)荷量。體重<65kg的患者總劑量不超過(guò)1.5mg／kg。

絕對(duì)禁忌癥：出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。

相對(duì)禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；嚴(yán)重肝功能不全等。

關(guān)于急性肺血栓栓塞，其他治療方式還包括外科血栓清除術(shù)、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，以及置入下腔靜脈濾器（不推薦急性肺栓塞患者常規(guī)使用）。

『PTE往往來(lái)勢(shì)洶洶』，作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)該時(shí)刻保持警惕，在臨床工作中遇見(jiàn)疑似PTE的情況時(shí)，力爭(zhēng)快速鑒別并加以處理，把握最佳治療時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

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