（1）首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來。

（2）提出符合中國醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。

（3）重視DVT的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價(jià)值。對(duì)某些患者，一旦確診DVT，無論是否有條件進(jìn)行PTE的確診，均可以按照PTE進(jìn)行處理。

（4）強(qiáng)調(diào)求因在PTE臨床處理中的價(jià)值。求因不僅是對(duì)DVT的探尋，還包括對(duì)某些特定人群易栓癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的VTE危險(xiǎn)因素。

（5）增加了DOACs在PTE治療和預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)推薦意見。

（6）明確推薦半量溶栓方案[重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50 mg]用于急性PTE治療。無論是對(duì)高危PTE，還是對(duì)于某些中危PTE，基于中國人群的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)和目前的薈萃分析，半量溶栓方案均具有很好的臨床療效和安全性。

（7）對(duì)特殊情況下PTE的臨床處理提出指導(dǎo)性建議，如妊娠、惡性腫瘤、活動(dòng)性出血、血小板減少、圍手術(shù)期、右心血栓等臨床情況。

（8）強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，尤其是對(duì)某些既有血栓風(fēng)險(xiǎn)，又有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，基于循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出專家推薦意見。

主要基于疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層的策略。

1.疑診

（1）推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分（簡化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表）對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估【1A】。

表1 PTE臨床可能性評(píng)分表

（2）推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測進(jìn)一步篩查急性PTE【1A】。

（3）臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】。

（4）臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】。

推薦意見說明

評(píng)估D-二聚體檢測結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)，應(yīng)該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對(duì)臨床評(píng)估高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測結(jié)果如何，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行確診檢查。

2.確診

（1）疑診PTE的患者，推薦根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同的診斷策略【1C】。

（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療【2C】；建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS），如發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT）的證據(jù)，則靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷成立，并可啟動(dòng)治療【2C】；在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷【2C】。

（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】；如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）【2B】。

推薦意見說明

對(duì)于疑診PTE的患者需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)清況，采取不同的診斷策略（圖1、

2）。

圖1 高危肺血栓栓塞癥診斷流程

圖2 非高危肺血栓栓塞癥診斷流程

CTPA能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺動(dòng)脈及心腔徑線，評(píng)估心功能狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評(píng)價(jià)合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制。

MRPA因?yàn)榭臻g分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。

肺動(dòng)脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。

3.求因

（1）急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）【2C】。

（2）不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。

（3）年齡相對(duì)較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查【2C】。

（4）家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查【2C】。

推薦意見說明

求因?qū)τ诖_定VTE的治療策略和療程至關(guān)重要。在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性2類（表2）。

表2 靜脈血栓栓塞癥常見危險(xiǎn)因素

即使充分評(píng)佑，部分患者仍然找不到危險(xiǎn)因素，通常稱為特發(fā)性VTE。對(duì)這部分患者，應(yīng)該進(jìn)行密切隨訪，需要注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。

對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。

4.危險(xiǎn)分層

（1）建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高?！?C】。

（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為高危和低?！?B】。

推薦意見說明

指南推薦的危險(xiǎn)分層方法見表3。國際指南也有以PESI或sPESI評(píng)分作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI評(píng)分：由年齡＞80歲、惡性種瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/分、收縮壓＜100 mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度＜90％等6項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。每項(xiàng)賦值1分，sPESI≥1分者30天全因死亡率明顯升高。sPESI≥1分歸為中危，0分歸為低危，若為0分但伴有RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則歸為中危。

表3 肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層