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蓄水證是病名，指太陽邪熱隨經(jīng)入府，膀胱氣化不利，水熱互結(jié)所致小便不利之癥。 太陽腑證之一。詳傷寒蓄水證條。病名。太陽邪熱隨經(jīng)入府，膀胱氣化不行，水熱互結(jié)所致小便不利之證。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！薄秱擃惙健罚骸靶”悴焕嫞诵钏?，利水則愈?！敝饕C候有小便不利，少腹?jié)M微熱，消渴，或水入則吐等。治宜通陽化氣，利水解表，用五苓散。參見太陽病，太陽腑病條。 “蓄水證者膀胱蓄水也，張仲景所說的蓄水證是外邪入膀胱所導(dǎo)致的，而這個病人是憋尿所引起的，都是膀胱氣化不利而水液內(nèi)停的小便不利，其病因雖然不一樣，但其病機(jī)是相同的?！?/p> 治憋尿之后出現(xiàn)尿頻、尿急、甚至遺尿的病人（因特殊誘因引發(fā)的膀胱炎，疑難病癥） 【原文】 太陽病，發(fā)汗後，大汗出，胃中乾①，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴②者，五苓散主之。（71） 發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴③者，五苓散主之。（72） 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表裏證④，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 【詞解】 ①胃中干：胃中津液不足。 ②消渴：指口渴飲水多而飲不解渴的癥狀。 ③煩渴：口渴心煩。 ④有表里證：指太陽表證與蓄水證同時存在。 【提要】 論述胃津不足與蓄水證的證治。 【釋義】 71條和72條論述了汗后胃陰不足的調(diào)護(hù)方法和蓄水證的證治。太陽病當(dāng)以辛溫發(fā)汗之法治之，但若汗不得法，汗出過多，可致津液耗傷。胃陰不足，虛火上擾則煩躁不得眠；陰津不足，則欲飲水而自救。此時，只需予少量湯水以滋胃陰，待陰津恢復(fù)，胃氣調(diào)和，病可自愈。“少少與飲之”，指出了胃陰不足的調(diào)護(hù)方法是多次少量地飲用湯水，而不可大量飲用。因為此時胃氣尚弱，恣意飲用則易形成水停中焦證。 太陽病發(fā)汗后也可形成太陽蓄水證，此為表邪循經(jīng)入里，膀胱氣化不利所致。因表邪未解，故見脈浮或浮數(shù)、微微發(fā)熱。表邪不解，循經(jīng)入里，正氣祛邪外出而不能，邪氣由表入里而不出，正邪交爭劇烈而致心神不寧，故見心煩。膀胱氣化不行則見小便不利，津液不能敷布上承，故見口渴。此口渴非陰津不足所致，故飲不解渴。病人飲入大量湯液而口渴仍難緩解，飲入之水似自行消耗，故仲景名之為“消渴”。 74條論述了蓄水重證的臨床特點和治療方法。太陽中風(fēng)雖有時日，但發(fā)熱仍在，說明表證未解。表邪日久不去，循經(jīng)入里，正邪交爭內(nèi)外，擾亂心神，故見心煩。表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱氣化，津不上達(dá)，故見渴欲飲水。本證“六七日不解”， 病程較久，下焦蓄水嚴(yán)重。水邪上逆中焦，飲入之水可因內(nèi)在水邪格拒而吐出。此時雖中焦受累，但病變重心仍在下焦，故仍以五苓散化氣行水，兼以解表。 【病機(jī)】 水蓄下焦，氣化不利，表邪未解。 【治法】 化氣行水，兼以解表。 【方藥】 五苓散方 豬苓十八銖（去皮） 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩（去皮） 上五味，搗為散，以白飲①和服方寸匕②，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。 【詞解】 ①白飲：面條煮熟撈出后剩余的湯水，或指白米湯。 ②方寸匕：古代的一種食具。曲柄淺斗，一寸見方，狀如今之湯匙。 【方義】 本方以苓為主，藥共五味，共為散劑，故名五苓散。方中茯苓、白術(shù)健脾利濕，豬苓、澤瀉滲濕利水，桂枝通陽化氣，兼以解表，共奏化氣行水，通里達(dá)表之功。 【病案】 某患者，女，30歲，1979年4月25日初診。順產(chǎn)月余，一周來小便次多量少，澀而不暢，繼則全身浮腫，面白少華，惡寒，發(fā)熱不高，時有汗出，欲飲水漱口而少下咽，腰酸肢重，舌淡苔薄白而滑，脈浮弱帶數(shù)。尿常規(guī)：白細(xì)胞++，紅細(xì)胞+，膿細(xì)胞+。證屬產(chǎn)后體虛，邪襲水結(jié)，州都失利，治擬五苓散加味：茯苓15克，炙桂枝6克，白術(shù)10克，豬苓12克，澤瀉10克，炒黨參10克，白茅根20克，4劑。4月29日二診，藥后浮腫日退，已去大半，小便次減量增，惡寒發(fā)熱全無，仍覺腰酸，舌淡，脈弱不浮，尿常規(guī)檢查僅見白細(xì)胞少量。前方加肉桂3克，續(xù)服5劑，尿常規(guī)檢查正常，腫消病愈。 豬苓湯 豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。 方解：豬苓為一寒性有力利尿藥，而有消炎解渴作用，與茯苓、澤瀉、滑石為伍，協(xié)力利尿，復(fù)用阿膠止血潤燥，故此治小便不利、或淋瀝、或出血而渴欲飲水者。 古代的治淋專方，可通治泌尿道感染，適用于以尿頻、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激癥狀為特征的疾病。 【經(jīng)典回顧】 若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。(223) 陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。(224) 【經(jīng)典配方】豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各一兩。 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消。溫服七合，日三服。（《傷寒論》《金匱要略》） 【常用劑量】豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，阿膠15g，滑石15g。 【煎服法】以水1000ml，煮沸后調(diào)文火再煎煮40分鐘，取湯液300ml，化入阿膠，分2～3次溫服。 【經(jīng)典方證】 脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者。（223） 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者。（319） 【適用疾病】膀胱炎、尿道炎、盆腔炎、淋病、腎結(jié)核、急慢性腎盂腎炎、乳糜尿、急慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、腎積水、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、前列腺肥大、多囊腎、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、白血病等。 【加減法】尿路感染伴發(fā)熱，合小柴胡湯；尿路結(jié)石、腹痛腰痛，合四逆散；小便赤、腳癬、濕疹、女性盆腔炎、陰道炎，加連翹、梔子、黃柏。 【藥理研究】具有利尿，改善代謝性酸中毒，增強(qiáng)免疫，改善腎臟病理，降低蛋白尿、血清肌酐，提高肌酐清除率等作用。 【注意事項】對本方過敏者慎用。 拓展閱讀：熱在下焦：豬苓湯證 〔原文〕若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。(223) 陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。(224) 【辨證提要】 此兩條論述豬苓湯證及治禁。本條亦承221條而來，論述里熱實證如屬經(jīng)腑同病，單用下法，則陽明無形之熱可能內(nèi)陷膀胱，出現(xiàn)陰虛水熱互結(jié)之證。其脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水是下后津液受傷，陽明余熱猶存，小便不利是水氣內(nèi)停之征，故當(dāng)用豬苓湯育陰清熱利水。豬苓湯的功效，以通利淡滲為主，育陰潤燥之力較遜，若陽明汗出多，口渴，是里熱傷津，津氣損傷之證，切不可用豬苓湯復(fù)利其小便。揭示陽明病禁用利小便之法，以防傷津化燥。 【編者語：從上下兩條可以推測豬苓湯證：脈浮發(fā)熱、無汗或者少汗，渴欲飲水、小便不利。按說體內(nèi)積聚了大量的水分，為何還出現(xiàn)渴欲飲水呢？關(guān)鍵點還是因陽明誤攻致邪熱內(nèi)陷下焦膀胱，熱盛傷津及攻下傷陰，并導(dǎo)致水熱互結(jié)于下焦，水液不能通過膀胱腎臟等泌尿系統(tǒng)的進(jìn)行正常的氣化，上有邪熱焦灼，下有水液運(yùn)化失司，機(jī)體津液大傷從而導(dǎo)致渴欲飲水，由于邪熱誤下傷津，清邪熱養(yǎng)陰液成當(dāng)務(wù)之急。再看方劑配伍：本方中豬苓、茯苓、澤瀉合用甘淡滲濕利水泄熱。滑石性寒能利六腑之澀結(jié)，本證水熱互結(jié)，用滑石既能清熱又能利水，阿膠咸寒潤下，育陰清熱，對陰傷水停而有熱者尤益，看來仲圣善打組合拳尤其值得我們學(xué)習(xí)】 【病機(jī)關(guān)鍵】 熱蘊(yùn)下焦、氣化失司、水濕內(nèi)停。 【疑難分析】 何謂陽明“起首三法”？ 柯韻柏針對221、222、223三條原文，文氣相連，自成一體，提出：“梔子豉湯所不及者，白虎湯繼之；白虎湯不及者，豬苓湯繼之；此陽明起首三法”程應(yīng)旄說：“熱在上焦，故用梔子豉湯；熱在中焦，故用白虎加人參湯；熱在下焦，故用豬苓湯。”稱為上越、中清、下利三種治法，以針對陽明三個不同病理層次的病變，其不僅揭示陽明病正治之法，也從反面提出治療禁例，有臨床指導(dǎo)意義。 【診斷要點】小便不利，發(fā)熱，口渴及心煩不得眠。 【鑒別要點】 試述五苓散證與豬苓湯證的證治異同。 兩者均有水氣內(nèi)停的病機(jī)，均有小便不利，脈浮，發(fā)熱，口渴的癥候，均用利水之法，選用茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕。但五苓散之水氣內(nèi)停是太陽病膀胱氣化不利所致，其脈浮，發(fā)熱是太陽表證，其口渴是膀胱氣化不利，津不上承所致，其與豬苓湯的鑒別要點是舌質(zhì)淡，苔薄白而潤。治療用桂枝配茯苓、白術(shù)，重在通陽化氣解表；豬苓湯證水氣內(nèi)停是因陽明誤攻致邪熱內(nèi)陷下焦膀胱，并有津傷內(nèi)熱之證，故其脈浮，發(fā)熱是陽明無形之熱，非太陽表證，其口渴是熱盛傷津及攻下傷陰所致，其與五苓散證的鑒別要點在于舌質(zhì)紅，苔薄黃，故治療用阿膠育陰清熱，加滑石泄熱。 【治療要點】 治法：淡滲利濕，清熱滋陰。 陽明證治療有何禁忌？誤用會導(dǎo)致哪些變證？
【運(yùn)用思路】 本方有滋陰清熱利水之功，為主治里熱陰虧，水氣內(nèi)停之專劑，適用于水氣內(nèi)停，陰虛有熱所致小便不利，排尿澀痛，尿血、淋病、下利、咳嘔、心煩失眠等?，F(xiàn)今臨床上運(yùn)用指征主要有： 主治病證：水氣內(nèi)停是本方所治的最明顯征象，或有陰虧內(nèi)熱； 病位：主要在肺經(jīng)和膀胱經(jīng)部位； 形體：形體較為肥胖，肢體或有沉重感。 舌象：舌紅、舌體比較胖大，而苔黃膩、或白膩等。 1.依據(jù)小便不利，發(fā)熱、口渴及心煩不得眠的主癥，治療水氣泛濫的水腫，陰虛有熱證。水氣停聚，水熱互結(jié)下焦，膀胱氣化不行，水氣不化則小便短赤而不利，水氣泛濫則見水腫。用豬苓湯可利水消腫。如泌尿系統(tǒng)的慢性腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎、腎結(jié)石等辨證屬陽明熱邪，深入少陰，陰虛停水皆可用豬苓湯治療。 2.依據(jù)里熱陰虧水氣內(nèi)停的病機(jī)，治療腹瀉后尿少、納呆，精神差屬于濕熱相搏者，用豬苓湯淡滲利水，養(yǎng)陰清熱。 3.依據(jù)利水清熱滋陰之功效。本方豬苓能滲上焦之濕，茯苓味甘，能主中焦之濕，澤瀉味咸，滲下焦之濕并泄熱，滑石能滲濕中之熱，四藥皆滲利，又恐亡陰，故用阿膠為佐。張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》用其治濕熱黃疸?！鞍l(fā)黃之證，多成于濕熱，諸治發(fā)黃之方，皆治濕熱之方也。乃有本陽明病，其人蘊(yùn)有濕熱而不發(fā)黃者，自當(dāng)另議治法，而陽明篇中亦曾載其治方矣?！?/strong> 4.陰虛濕熱，氣不攝血的尿血癥：陰虛濕熱內(nèi)停，虛火內(nèi)擾，灼傷腎及膀胱的脈絡(luò)，血液滲入水道常見到尿血。 5.濕熱傷陰，心腎不交(失眠)，心煩不得眠是豬苓湯的主證之一，其病機(jī)的主要關(guān)鍵是水氣內(nèi)停腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，故不寐為豬苓湯證的常見癥之一。 |
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